Meningit: varför uppstår det och vilka är symptomen?

Meningit är en neuroinfektion som kan vara akut, subakut eller, mindre vanligt, kronisk. Den drabbar hjärnan, hjärnhinnorna, eventuellt ryggmärgen och perifera nerver.

Sjukdomens svårighetsgrad och den kliniska bilden varierar. Sjukdomen kan vara asymptomatisk (särskilt vid aseptisk meningit) eller livshotande med en dramatisk och snabbt progredierande klinisk bild.

Suppurativ meningit är en allvarlig sjukdom i det centrala nervsystemet. Den innebär diffus inflammation, ibland med bildning av en avgränsad inflammation, dvs. en hjärnabscess.

Akut suppurativ meningit påverkar pia mater (hjärnans mjuka hölje), arachnoidea (hjärnans hölje som kallas arachnoidea, ett blodlöst utrymme med retikulär vävnad) och cerebrospinalvätskan (liquor).

Eftersom detta är en större grupp av sjukdomar delar vi upp dem efter flera variabler:

• den bakteriella agensen.
• patientens ålder
• den ursprungliga mekanismen
• och predisponerande faktorer och riskfaktorer

De vanligaste bakterierna som orsakar meningit inkluderar:

• Neisseria meningitidis - meningokocker
• Streptococcus pneumoniae - streptokocker
• Haemophillus influenzae typ B
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Stafylokocker
• Escherichia coli - E.coli

Den största patientgruppen är barn, med en övervikt av nyfödda och barn under 3 månaders ålder.

Om det drabbade barnet är inom 5 till 7 dagar efter födseln kallas meningiten för tidig meningit. Infektionskällan i detta fall är fortfarande modern. Infektionen kommer från hennes urogenitalkanal, vagina eller mag-tarmkanal.

Sen neonatal meningit, från den sjunde dagen till den tredje månaden efter födseln, orsakas av att infektionen överförs från omgivningen till barnet. Oftast sker överföringen från händerna på vårdpersonal på sjukhuset.

Förutom neonatal ålder finns andra riskfaktorer, t.ex. hög ålder över 65 år, shuntar i likvorkanalerna (rör för att dränera likvor), tillstånd efter trauma med öppen skalle eller sjukdomar där immunförsvaret är kroniskt sänkt, t.ex. hiv och aids.

Eftersom det är en infektionssjukdom överförs infektionen genom kontakt med en infekterad person eller genom penetration från ett annat inflammationsfokus.

Infektionsrisken uppstår vid långvarig kontakt med en infekterad person i slutna utrymmen, användning av en gemensam toalett, rökning av en gemensam cigarett, kyssar, drickande ur samma glas, ökad fysisk ansträngning och utmattning, undernäring och genetisk predisposition.

Beroende på orsak och uppkomstmekanism delas suppurativ meningit in i två typer, nämligen primär meningit och sekundär meningit.

Vid primär meningit kommer bakterierna in i det centrala nervsystemet via blodet, dvs. genom hematogen spridning. De penetrerar de små kärlen i plexus choroideus eller kärlen i subaraknoidalrummet.

Plexus choroideus är de små kärlstrukturer i hjärnan som producerar cerebrospinalvätska. Subaraknoidalrummet är det område under araknoiden där de blodkärl som ger näring åt hjärnan finns.

De första symtomen på primär meningit kommer plötsligt och är dramatiska. De vanligaste orsakande agenserna är Neisseria meningitidis, E. coli och Streptococcus pneumoniae.

Sekundär meningit uppträder vid en annan pågående suppurativ sjukdom.

Den uppkommer genom att bakterier från den primära platsen tränger in i det centrala nervsystemet. En sådan primär plats och källa för infektion kan vara otitis media, bihåleinflammation, mastoidit eller suppurativ inflammation i ben (osteomyelit), t.ex. skalle och ryggkotor.

De bakterier som orsakar denna typ av meningit är vanligtvis Streptococcus pneumoniae (streptokocker) eller Staphylococcus aureus (gyllene stafylokocker).

Alla dessa typer av bakterier som orsakar hjärnhinneinflammation innehåller specifika komponenter i sin cellvägg som utlöser en kaskad av inflammatoriska processer i kroppen. Resultatet är ökad genomsläpplighet av blod-hjärnbarriären, som utgör en skottsäker barriär mellan hjärnan och resten av kroppen.

Detta skyddar hjärnan från infektioner, läkemedel, toxiner och andra ämnen.

De första kliniska tecknen på purulent meningit är mer eller mindre ospecifika och förekommer vid många andra sjukdomar.

Hos barn och vuxna är följande initiala symtom typiska:

• feber
• frossa
• huvudvärk
• sjukdomskänsla
• kräkningar
• stel nacke

Den första misstanken om att det kan röra sig om en neuroinfektion uppstår endast vid positiva meningeala fenomen.

Så kallade meningeala fenomen är en uppsättning symtom som uppstår när hjärnhinnorna irriteras av en patologisk process, t.ex. inflammation eller till och med en blödning eller tumör.

Nervrötter (trassel av nerver som leder till lemmarna) passerar genom hjärnhinnorna och irriteras. När de sträcks ut orsakar de smärta och stelhet som begränsar patientens rörelseförmåga.

En patient med positiv meningismus kan inte böja huvudet djupt, lyfta en nedre extremitet mot bröstet eller sätta sig upp från liggande ställning utan hjälp av armarna.

Ett annat misstänkt symptom är uppkomsten av petekier, rosa till purpurröda fläckar på huden som orsakas av blödningar från små blodkärl.

Den kliniska bilden utvecklas snabbt under de närmaste 24 timmarna.

Epileptiska anfall, varierande grad av medvetandestörningar från beteendeförändringar till koma och fokalneurologiska tecken som förlamning av armar och ben, hyperventilation (snabb och djup andning) och bradykardi (en minskning av hjärtfrekvensen till under 50 slag per minut) kan förekomma.

Gradvis utvecklas en kombination av purulent meningit och sepsis.

Blodcirkulationen centraliseras. Större delen av blodvolymen koncentreras till de vitala organen, hjärtat och hjärnan, vilket minskar trycket i periferin.

Kalla och blå akrala delar av kroppen, fingrar, handflator och fötter är ett tecken på otillräcklig blodtillförsel i hela kroppen. Blod saknas också i andra organ, t.ex. njurarna, som kan vara sviktande.

Intressant information i artikeln:
Chock: Vad är den medicinska termen chock, vilka är dess orsaker, typer och stadier?

Spädbarn kan ha en annorlunda klinisk bild.

Det är typiskt för dem:

• Rastlöshet
• Avsky
• sänkt kroppstemperatur
• försämrat vätskeintag
• utbuktande och bultande fontanell
• Ointresse
• Dåsighet
• minskad muskeltonus (barnet ser ut som en trasdocka)

Vid första misstanke om neuroinfektion är det första diagnostiska steget att utföra en lumbalpunktion och samla upp cerebrospinalvätska för laboratorieanalys och undersökning.

Innan en lumbalpunktion utförs måste en okulär bakgrundsundersökning göras. Vid avancerat hjärnödem visar en okulär undersökning ödem (svullnad) i papillen på synnerven. Svullnaden varnar patienten för att en allvarlig komplikation kan inträffa under lumbalpunktionen.

När vätska dras ut sker ett plötsligt fall i det intrakraniella trycket och en occipital kon utvecklas, dvs. en del av lillhjärnan förskjuts genom den nedre kranialöppningen.

En sådan komplikation är livshotande.

Även när själva cerebrospinalvätskan samlas upp är vissa förändringar synliga för blotta ögat. Vätskan liknar vatten hos en frisk person. Den är klar, färglös och rinner relativt snabbt eftersom den är tunn.

Vid purulent meningit är vätskan vitaktig till gulaktig och kan undantagsvis vara grön. Den sipprar ut under högt tryck, är tjock och kan lukta.

Vid laboratorieundersökning av vätskan finner man en 1 000- till 10 000-faldig ökning av antalet celler med hyperproteinorrhachia (ökat proteininnehåll) och samtidigt en minskad glukosnivå i vätskan (ett tecken på förekomst av glukoskonsumerande bakterier).

Vätskan kan färgas med ett specifikt diagnostiskt färgämne och utstryket kan undersökas i mikroskop. I ett sådant mikroskopiskt objektglas kan vi se det orsakande infektionsämnet.

En annan undersökning av vätskan är mikrobiologisk odling. Denna är dock långdragen och används för att bekräfta diagnosen snarare än för akut snabb diagnos före behandling.

Patienten genomgår också omfattande undersökningar som blodräkning, hemokultur (blodprov för mikrobiologisk diagnos) och biokemiska blodprov för att kontrollera blodsocker, leverenzymer eller njurparametrar.

Lungröntgen, sedimentering, biokemisk undersökning och urinodling utförs också.

Hos patienter med pneumokockmeningit och hemofil meningit rekommenderas även CT-skanning av huvudet och undersökning av öron-näsa-hals för att utesluta kronisk bihåleinflammation som orsak till sekundär meningit.

Om det identifierade orsakssambandet är en stafylokock bör en ekokardiografisk undersökning av hjärtat (ECHO) vara en viktig undersökning. Källan till stafylokockerna kan nämligen vara obehandlad endokardit - inflammation i hjärtats innervägg och klaffar.

En magnetkameraundersökning av ryggraden visar om det primära engagemanget beror på inflammation i ryggkotorna och mellankotskivorna, så kallad spondylodiscitis.

Ett farligt symptom är otolikvorea eller rinolikvorea - vätskeutsläpp från örat eller näsan. Orsaken är skador på dura mater (hjärnans hårda skal), t.ex. genom trauma eller efter en operation.

En läckande dura mater läcker vätska och öppnar samtidigt vägen för bakterier att komma in i hjärnområdet. Ett specifikt test är bestämningen av det så kallade beta-trace-proteinet. Detta används för att visa förekomsten av vätska i örat eller näsan. På så sätt särskiljs den från annan fysiologisk vätska.

Differentialdiagnos

Vid differentialdiagnosen beaktas andra sjukdomar med en liknande klinisk bild:

• abscess i hjärnan
• subaraknoidalblödning
• herpetisk encefalit
• Delirium tremens

Den ovannämnda störningen i blod-hjärnmembranet kan leda till att patogener tränger in i hjärnan, där de orsakar inflammation. Detta leder till svullnad i hjärnan - cerebralt ödem. Bakterier tränger också in i cerebrospinalvätskan (liquor) och sprids i hela organet.

När bakterierna sprids genom likvorkanalerna blockeras de.

Blockeringen av likvorkanalerna gör det omöjligt för likviden att rinna av. Detta leder till att likviden ansamlas, vilket förstorar hjärnkamrarna och skapar så kallad hydrocefalus. Eftersom hjärnan inte kan öka sin volym hur mycket som helst (eftersom den ligger i skallen), börjar den svullna hjärnan och de förstorade hjärnkamrarna att skapa ett ökat intrakraniellt tryck.

Trycket på viktiga hjärncentra ger upphov till de typiska symtomen på hjärnhinneinflammation.

Inflammatoriska processer i kärlväggen (vaskulit och tromboflebit) kan bl.a. orsaka lokal blodbrist i en del av hjärnan - cerebral ischemi.

Alla dessa processer, såsom ökat intrakraniellt tryck, minskat blodflöde genom hjärnvävnaden och platsen för ischemi, bidrar till diffus ischemisk hjärnpåverkan.

Kroppen reagerar på det ökade intrakraniella trycket med systemisk hypotoni, dvs. minskat blodtryck i blodkärlen i andra organ. Otillräcklig blodtillförsel till andra vitala organ som njurar, tarmar, lever etc. Patienten hamnar snabbt i septisk chock, vilket så småningom leder till döden.

Shuntmeningit, tuberkulös meningit (hemlösa och migranter) och kryptokockmeningit (AIDS-patienter, post-transplantationspatienter, patienter med nedsatt immunförsvar) har ett subakut förlopp. Lungpåverkan är också ett av symtomen vid dessa typer av meningit.

Dödligheten vid haemophilus- och meningokockmeningit är cirka 5 % och vid pneumokockmeningit upp till 20 %. Denna procentandel ökar med åldern och associerade sjukdomar.

Det är en allvarlig neuroinfektion. Även efter framgångsrik behandling av akut sjukdom är permanenta följdsjukdomar vanliga.

Orsaken till denna permanenta hjärnskada kan bero på två mekanismer:

1. inflammatoriska och bakteriella produkter som är giftiga för nervceller
2. själva ödemet i hjärnan

Av de permanenta neurologiska symtomen är följande de vanligaste:

• Pares i ansiktsnerven
• dövhet
• epilepsi
• hydrocefalus (ansamling av cerebrospinalvätska i hjärnventriklarna)
• psykomotorisk retardering
• Demens
• blindhet

Förebyggande

Purulent meningit kan man skydda sig mot:

Vaccination

Vaccination är den mest effektiva formen av förebyggande mot infektionssjukdomar.

Aktiv immunisering (dvs. att kroppen aktivt bildar egna antikroppar mot det orsakande ämnet) är den mest effektiva metoden för att förebygga meningit. Det är inte bara ett långsiktigt utan också ett universellt skydd. Vaccinet är också effektivt mot andra typer av meningokocker.

Vaccination kan ges från spädbarnsåldern (beroende på typ av vaccin, vanligtvis från 2 månaders ålder) och även i vuxen ålder eller vid högre ålder.

2. Kostrelaterade åtgärder

Listeria monocytogenes, den farliga orsaken till purulent meningit, överförs till människor från djur antingen genom direktkontakt (djurhållning) eller genom kontaminerade livsmedel.

Köttprodukter (t.ex. korv och andra korvprodukter) och mejeriprodukter ska värmas upp till minst 70 °C före konsumtion och sedan hållas uppvärmda fram till konsumtion.

Listeria är en så kallad kylskåpsbakterie.

Den kallas så på grund av sin förmåga att överleva vid låga "kylskåpstemperaturer". Därför bör man vara försiktig när man äter även kalla livsmedel.

Helst ska dessa produkter alltid förvaras vid en temperatur under 5 °C.

Rumstemperatur rekommenderas inte i mer än 2 timmar.

De känsligaste grupperna, gravida kvinnor, äldre och patienter med nedsatt immunförsvar, rekommenderas att inte konsumera köttprodukter och konserver som inte har tillagats, eller opastöriserade mejeriprodukter och ost.

3. Undersökning under graviditet

Neonatal meningit orsakas av att infektionen överförs från modern till fostret.

Effektiv profylax är täta undersökningar av modern för att upptäcka förekomst av streptokocker grupp B i kroppen. Vid positivt resultat är antibiotikabehandling under förlossningen lämplig om infektion uppstår.

4 Skydd av anhöriga och personal till en patient med purulent meningit

Om det orsakande ämnet för meningit är Neisseria meningitidis är det nödvändigt att isolera patienten från andra patienter. Profylaktisk antibiotikabehandling ges till alla släktingar och familjemedlemmar som har kommit i kontakt med personen.

Sjukvårdspersonal som rutinmässigt behandlar en sådan patient löper ingen omedelbar risk. Om det finns risk för kontakt, t.ex. stänk med infekterat blod eller annan vätska, hjärtmassage eller mun-mot-mun-andning, är profylax emellertid nödvändig även för dessa personer.

Antibiotikabehandling ges, nämligen V-penicillin i en vecka.