Vad är rabies? Hur sprids och manifesterar det sig hos människor? + Vaccination

Rabies är en av de infektionssjukdomar som påverkar nervsystemet. Den tillhör de så kallade antropozoonoserna. Detta innebär att den överförs till människor via en infektionsväg från ett infekterat djur.

Sjukdomen orsakas av ett virus som tillhör de så kallade lyssavirusen. Rabiesviruset är utbrett överallt i världen. Förekomsten rapporteras från mer än 150 länder på alla kontinenter. Det enda undantaget är Antarktis.

Under medeltiden trodde man att sjukdomen berodde på demonisk besatthet eller kosmiska fenomen. Dess smittsamma natur upptäcktes först av Georg Gottfried Zinke 1804, när han använde saliv för att överföra sjukdomen från en sjuk hund till en frisk.
Den största upptäckten gjordes av Louis Pasteur på 1800-talet. Han bevisade sjukdomens virala ursprung och var en av de två skaparna av det första effektiva vaccinet mot rabies.

Ungefär 60 000 människor dör av rabies varje år, främst i utvecklingsländer i Afrika och Asien. Upp till 40% av alla rabiesfall är barn under 15 år.

Den vanligaste smittvägen är hundbett, särskilt på landsbygden.

Rabies = latin för rabies.

Enligt WHO (Världshälsoorganisationen) har förekomsten av rabies i Europa varit stabil under de senaste 10 åren (2010-2019). Under 2019 har WHO utsett länder som Ryssland och Moldavien som endemiska för rabies hos hundar och Turkiet som endemiskt för rabies hos människor.

Rabiesviruset tillhör familjen lyssavirus. Det kännetecknas av sin s.k. ekologiska association, dvs. det tenderar att endast förekomma hos en viss däggdjursart. Dessa däggdjur fungerar sedan som bärare av viruset till människor.

De allra flesta infektioner hos människor orsakas av bett från en infekterad hund.

Bland vilda djur är de vanligaste värddjuren varg, räv, råtta, hamstrar, mårdhundar, ekorrar, katter, kaniner och nötkreatur.

Ett särskilt infektionssätt är fladdermusbett, som på senare tid har blivit ett mycket vanligt överföringssätt. Rabiesviruset, som förvärvas specifikt efter ett fladdermusbett, är mycket infektiöst. Det förökar sig mycket snabbt vid ingångspunkten, dvs. i bittsåret.

Sällsynta smittvägar är t.ex. organtransplantationer, vanligast efter hornhinnetransplantationer. Infektioner har också beskrivits efter förtäring av infekterat kött, genom skadad hud eller slemhinnor, inandning av aerosoler i laboratoriet eller till och med genom vistelse i en grotta med ett stort antal fladdermöss som har infekterats med rabiesvirus.

Detta är ett neurotropiskt virus som påverkar nerverna och sprider sig genom dem.

När det kommer in i kroppen förökar det sig snabbt på inokulationsstället (bett, inandning, hornhinna). Det sprider sig längs nervcellernas långa utskott, så kallade axoner. Det sprider sig i båda riktningarna och med hög hastighet, upp till 3 mm/timme.

På sin väg till det centrala nervsystemet (hjärnan och ryggmärgen) binder viruset till neuromuskulära diskar i de tvärstrimmiga musklerna (muskler som styrs av viljan), men också till fina nervändar i huden, hornhinnan och spottkörtlarna.

Viruset angriper ryggmärgen och hjärnan där det orsakar en allvarlig sjukdom som kallas encefalomyelit, ett avancerat stadium av sjukdomen som kan leda till nekros (död) av nervceller.

Viruset förökar sig i ryggmärgen, hippocampus, hjärnstammen och lillhjärnan. Därifrån sprids det genom centrifugal överföring till praktiskt taget alla innerverade organ i kroppen.

Symtom på rabies uppträder inte alltid efter infektionen, men om de uppträder är rabies nästan alltid dödligt.

Symtom på det första stadiet av sjukdomen inkluderar

• Feber
• sjukdomskänsla
• huvudvärk
• illamående
• ont i halsen
• inflammation i de övre luftvägarna
• ångest och irritabilitet

Med tiden börjar något allvarligare och mer specifika symtom uppträda

• Känslighet för vind, starkt ljus och buller
• överkänslighet mot smärta, värme och kyla
• onaturligt vidgade ögonpupiller
• Förvirring.
• beteende- och personlighetsförändringar
• Klåda och stickningar där viruset har trängt in i kroppen

Symtomen på det andra stadiet av rabies är allvarligare och typiska för denna infektion

• förvirring och överdriven aktivitet
• Ökad ångest och rädsla hos patienten, omväxlande med melankoli.
• okoordinerade ögonrörelser
• asymmetrisk utvidgning och sammandragning av pupillerna, lateralt asymmetriska
• Smärtsam hornhinna.
• slappa muskler runt bettet, t.ex. i ansiktet
• urin- och avföringsinkontinens eller tvärtom förstoppning
• arytmi orsakad av påverkan på viktiga hjärncentra
• ökad andningsfrekvens omväxlande med andnöd
• diabetes insipidus - ett syndrom med överdriven urinproduktion i samband med konstant törst
• ökad salivutsöndring
• överdriven svettning
• piloerektion - erigerat könshår
• fotofobi - överkänslighet mot ljus
• priapism - smärtsam spontan erektion utan sexuell stimulans
• spontan ejakulation

En mycket karakteristisk manifestation av rabies hos människor är hydrofobi. Patienten kan inte svälja vätskor på grund av spasmer i de halsmuskler som är ansvariga för sväljning och andning. Plötsliga spasmer i dessa muskler kan orsaka kvävning och så småningom döden för patienten.

Symtom i det tredje och sista stadiet

• Feber är nästan alltid närvarande och svarar inte på antipyretika
• Förlamning av nästan alla muskler.
• sväljning är möjlig, men med stora svårigheter
• domningar till stelhet i hela kroppen
• Koma
• Perifer nervsvikt.

Döden orsakas av kvävning på grund av fullständig förlamning av andningsmusklerna.

Symtom på den icke-klassiska formen

• myoklonus - oregelbundna ryckningar i musklerna i armar och ben
• hemipares - förlamning av halva kroppen
• roterande yrsel
• kramper
• Hallucinationer
• intermittent nattlig agitation

Diagnosen rabies baseras i första hand på klinisk misstanke om denna infektion.

Först bedöms epidemiologiska kriterier och exponering för eller bett av ett djur i ett endemiskt område för rabies.

Efter detta övervägande och misstanken om rabiesinfektion börjar den utmanande diagnostiska undersökningen.

Det finns flera moderna laboratoriemetoder som kan bekräfta förekomsten av viruset.

Det direkta fluorescerande antikroppstestet (DFA) anses vara guldstandard vid diagnos av rabies. Det direkta immunohistokemiska snabbtestet (dRIT) är dyrt men mycket effektivt. Det är lika tillförlitligt som DFA när det gäller specificitet och känslighet.

Polymeraskedjereaktion (RT-PCR) för detektion av RNA-virus kan användas för att testa saliv, hår eller hud som innehåller hårfolliklar, sprit och urin.

Neuroavbildningsmetoder, särskilt magnetisk resonanstomografi (MRI) och elektroencefalogram (EEG), är särskilt användbara vid differentialdiagnos av andra sjukdomar som orsakar encefalit. Vi kan också bedöma omfattningen av hjärnans engagemang, förekomsten av hjärnsvullnad eller ödem, eller hjärnblödning.

Magnetiska resonansbilder hos patienter med rabies kan skilja sig från varandra. Det finns inget definitivt fynd som bekräftar att hjärnvävnad är involverad av rabies. Detta beror på samtidiga patologiska processer som uppstår till följd av global inflammation i hjärnan. Komplikationer som hypoxi, chock, blödning och andra kan uppstå som förändrar den magnetiska resonansbilden under sjukdomens varaktighet.

När sjukdomen fortskrider och når komastadiet orsakar viruset neuronala skador. Skadorna kan synas som luminala lesioner i hjärnvävnaden. Dessutom finns det en allvarlig störning av blod-hjärnbarriären.

Det fanns inga skillnader i neuroimaging mellan rabies orsakad av hund- och fladdermusbett.

EEG-förändringarna är ospecifika och har för närvarande ingen tydlig diagnostisk betydelse.

Modern diagnostisk utrustning som MRT och EEG finns tillgänglig på de flesta sjukhus. Trots detta är tidig upptäckt av kliniska tecken och en detaljerad historia av skador eller kontakt med djuret fortfarande de viktigaste punkterna vid diagnos.

Den slutgiltiga diagnosen av rabies ställs ante mortem, dvs. efter att patienten har dött på obduktionsbordet. Detta omfattar direkt eller indirekt bekräftelse av virusets närvaro i saliv, serum, sprit och från hudbiopsier på halsen.

Rabiesvirus kan också påvisas post mortem i vävnadsprover från hjärnan som betraktas i elektronmikroskop. De så kallade Negri-kropparna är synliga. Dessa är karakteristiska kroppar som bildas i värdcellens cytoplasma under infektion.

Inkubationstiden, dvs. tiden mellan bettet och det första symtomet, är i genomsnitt 20-90 dagar. I sällsynta fall kan den vara upp till 1-6 år eller ännu längre.

Ju längre inkubationstiden för rabies är, desto allvarligare blir symtomen.

Inkubationstidens längd beror huvudsakligen på virusets ingångspunkt och mängden virus som överförs. Bitstället är också viktigt.

Om skadan sitter nära CNS, t.ex. på halsen, i ansiktet eller någon annanstans på huvudet, förkortas inkubationstiden avsevärt.

Rabies följer vanligtvis ett förlopp i tre faser:

1. Det första, prodromala stadiet.

Prodromalstadiet varar i ungefär 2 till 10 dagar.

Symtomen är inte specifika utan liknar ett vanligt virus eller influensa.

2. Det andra stadiet, den excitatoriska fasen av sjukdomen

Uppträder hos 80 % av de infekterade.

I detta skede uppträder akuta neurologiska symtom på grund av pågående encefalit, dvs. akut inflammation i hjärnan.

Inflammationen påverkar hjärnbarken, de basala ganglierna och hjärnstammen. Symtomen i detta stadium varar i flera dagar till en vecka.

3. Det tredje stadiet, den paralytiska fasen av rabies

Detta stadium kännetecknas av mild muskelförlamning.

Det finns också en så kallad tyst form av det tredje stadiet av rabies. I detta fall inträffar förlamning utan en föregående excitatorisk fas.

I detta stadium är nerverna demyeliniserade. De förlorar sin hölje och därmed sin funktion. Det sker också en fullständig förlust av axoner.

Fullständig förlamning drabbar endast 20% av fallen.

4. Icke-klassisk form av rabies

Den verkar vara vanligare efter ett fladdermusbett, men kan också uppstå efter ett hundbett.

Den kännetecknas av neuropatisk smärta associerad med radikulär smärta. Sensoriska eller motoriska underskott förekommer.

Den drabbade personen kan röra sina lemmar okoordinerat, särskilt den där han blev biten.

Enligt en genomgång av världslitteraturen har endast 28 patienter överlevt symtomatisk rabiesinfektion efter 6 månader. De allra flesta av dem har dock utvecklat allvarliga neurologiska följdsjukdomar.

Förebyggande åtgärder

Det finns för närvarande ingen effektiv behandling mot rabies. Därför spelar förebyggande åtgärder en viktig roll för att förhindra att människor dör av rabies.

Principen om effektivt förebyggande bygger på tre huvudpelare:

• medvetenhet om sjukdomen och utbildning av riskgrupperna.
• hundhälsa och kontroll av vilda djur
• vaccination av riskpopulationen

Screening för rabiesinfektion och skapandet av uppdaterade epidemiologiska kartor är avgörande för att lokalisera och utrota rabiesutbrott hos vilda djur.

Övervakning och veterinär kontroll, särskilt av herrelösa hundar och katter, är viktigt. Vaccinationstäckningen för tamdjur bör uppgå till 70 % för att förhindra att rabies sprids från "naturen" till bostäder i närheten av människor.

Profylax efter exponering

För bästa chans till tillfrisknande bör den första dosen postexpositionsvaccin ges till patienten så snart som möjligt efter bettet.

Fall där patienter har räddats efter rabiesinfektion är mycket sällsynta. Endast tre sådana fall är kända hittills.

Dessa inkluderar en sexårig pojke från Ohio, en 15-årig flicka från Wisconsin och en åttaårig flicka från Kalifornien.

I ett fall var orsaken ett rivsår från en infekterad katt.

Uppfinningen av vaccination efter exponering tillskrivs en välkänd fransk läkare. 1885 gjorde Louis Pasteur, i samarbete med Pierre Paul Emile Roux, det första försöket med vaccination efter exponering, vilket var framgångsrikt.

Sedan dess har inaktiverade vacciner som framställts på cellkulturer använts för att åstadkomma profylax efter exponering.

Vaccinet ges till vuxna genom intramuskulär injektion i deltoidmuskeln i axeln och till barn äldre än 2 år genom injektion i den anterolaterala delen av låret.

Vaccinet ges i totalt fem doser, på dagen för bettet och på dagarna 3, 7, 14 och 30 efter bettet.

Personer med ihållande risk för rabies bör immuniseras aktivt före infektion, t.ex. personer som arbetar med djur, bor i eller reser till endemiska områden. De bör också få sin antikroppstiter uppmätt var sjätte månad och omvaccineras om antikroppstitern sjunker under 0,5 IU/ml.