Vad är hypofysadenom, vilka är dess orsaker, symtom och diagnos?

Hypofysen är en liten, bönformad körtel som ligger i hjärnans bas bakom näshålan. Anatomiskt sett ligger den strax bakom synnervskorsningen (kallad chiasma opticum), i fördjupningen av kilbenet som kallas sella turcica.

Detta karakteristiska läge för hypofysen avgör uppkomsten av vissa kliniska symtom när den förstoras.

Körteln har två delar, ett främre segment (adenohypofysen) och ett bakre segment (neurohypofysen).

I adenohypofysen finns celler som producerar hormoner, nämligen somatotropin, prolaktin, tyrotropt hormon, follikelstimulerande hormon, luteiniserande hormon och adrenokortikotropiskt hormon.

Neurohypofysen producerar inga hormoner men innehåller granula. Dessa lagrar några av de hormoner som produceras av hypotalamus. Dessa är oxytocin och antidiuretiskt hormon.

Även om det är en liten körtel är den huvudorganet för alla andra endokrina organ i kroppen.

De hormoner som den producerar hjälper till att reglera viktiga funktioner. De är:

• somatotropin - tillväxthormon, ökar proteinsyntesen, mobiliserar energi från fettvävnad och ökar glykogenproduktionen från levern som en annan effektiv energikälla
• prolaktin - stimulerar bröstkörtlarnas tillväxt och bröstmjölksproduktionen
• tyreotropiskt hormon - stimulerar utsöndringen av sköldkörtelhormoner, nämligen trijodtyronin och tyroxinfollikelstimulerande hormon - hormonet främjar follikeltillväxt i äggstockarna hos kvinnor och spermieproduktion hos män
• luteiniserande hormon - stimulerar produktionen av östrogener och progesteron, vilket utlöser ägglossning hos kvinnor och testosteronproduktion hos män
• adrenokortikotropiskt hormon - påverkar utsöndringen av hormoner från binjurebarken, särskilt glukokortikoider, t.ex. kortisol

Ett hypofysadenom är en tumör som utgår från hypofysens främre del, dvs. adenohypofysen. Det är en godartad "tillväxt", dvs. en tumör som inte är elakartad. Den sprider sig inte genom metastaser eller växer över andra strukturer.

Den kan dock växa expansivt och trycka på omgivningen, därav symtomen.

Hypofysadenom utgör ca 80% av de tumörer som förekommer i den turkiska sadeln. Resten är kraniofaryngeom, meningiom, germinativa tumörer och cystor.

De delas in efter storlek i mikroadenom, som är mindre än 10 mm stora, och makroadenom, som är mer än 1 cm stora.

Beroende på om adenomen producerar hormoner delas de in i:

• funktionella adenom, som visar hormonell aktivitet hos ett hypofyshormon
• affunktionella adenom, som är hormonstumma och därför inte utsöndrar något hormon

Förekomsten av hypofysadenom är relativt vanlig, med uppskattningsvis 20-40 nya fall per 100 000 invånare.

Majoriteten av patienterna är kvinnor, med en toppincidens i 30-40-årsåldern.

Hos kvinnor är det vanligare med ett funktionellt mikroadenom som producerar prolaktin eller kortikotropiskt hormon. Hos män är det vanligare med större adenom, makroadenom med stor produktion av hormoner - till exempel även prolaktin.

Yngre patienter under 30 år löper större risk att drabbas av mer aggressiva tumörer, som kan växa till sig igen även efter behandling.

Hypofysadenom kan uppträda sporadiskt, så att en slumpmässig person börjar få okontrollerad tillväxt av adenohypofysceller. Varför dessa celler börjar växa okontrollerat är ännu inte känt.

Långtidsuppföljningar och studier har dock visat på en ökad incidens i familjer, vilket kan tyda på en viss genetisk predisposition för hypofysadenom.

Det finns flera familjära ärftliga syndrom som medför en ökad risk för hypofysadenom.

De vanligaste är följande:

• Familjärt isolerat hypofysadenom (FIPA) - Detta är en mutation av AIP-genen där ärftliga hypofysadenom uppstår.
• Multipel endokrin neoplasi typ I (MEN1) - Ett ärftligt syndrom med en mutation i MEN1-genen som leder till endokrina tumörer.
• Multipel endokrin neoplasi typ II (MEN2) - Mutation i RAT-genen leder till medullär sköldkörtelcancer, feokromocytom, överfunktion i bisköldkörteln och hypofysadenom.
• Multipel endokrin neoplasi typ IV - Även kallat MEN1-liknande syndrom, ett syndrom som liknar MEN1 men utan MEN1-genmutationen.
• Carney-komplex - Ett syndrom med ett brett spektrum av symtom som inkluderar karakteristiska hudfläckar, bröst- och testikeltumörer, sköldkörteltumörer, myxom i hjärta eller ben, förutom hypofysadenom.
• Tuberös skleros - TSC1- och TSC2-genmutationer inkluderar ett syndrom som kännetecknas av hamartombildning, epilepsi, mental retardation och hypofysadenom.

Hypofysadenom ger inte alltid synliga eller märkbara symtom. Ibland upptäcks de helt oavsiktligt vid en bilddiagnostisk undersökning, t.ex. en MR- eller CT-undersökning, som utförs av ett helt annat skäl.

Funktionella hypofysadenom, som producerar hormoner, kan orsaka symtom beroende på vilket hormon de producerar.

Symtom på hypofystumörer som är affunktionella (inte producerar hormoner) är relaterade till deras expansiva tillväxt. Detta sätter press på omgivande strukturer som ligger i närheten av hypofysen.

Symtom från kompression orsakas av makroadenom, tumörer som är större än 10 mm. Ett typiskt symtom för makroadenomtillväxt är så kallad bitemporal hemianopsi, dvs. förlust av det perifera synfältet på båda ögonen.

Detta orsakas av förträngning av opticus chiasma opticum, där synnerverna korsar varandra och leder information från de perifera halvorna av näthinnan.

Om makroadenomet påverkar de kavernösa bihålorna kan pares av orbicularis oculi-musklerna till följd av skador på orbitalnerverna vara associerad.

Ibland kan hypofysapoplexi, som är en akut blödning från adenomet, uppstå. Alla oculomotoriska nerver kan påverkas. Tillståndet kallas oftalmoplegi. Dessutom förekommer synstörningar, huvudvärk och nedsatt medvetande.

Om makroadenomet når en stor storlek kan så kallad obstruktiv hydrocefalus utvecklas. Detta orsakas av en ansamling av vätska som inte kan cirkulera fritt genom vätskebanorna eftersom makroadenomet har skapat en obstruktion i dem.

Ett affunktionellt makroadenom kan även orsaka hypofunktion i hypofysen, dvs. minskad aktivitet. Trycket på själva adenohypofysen gör att den slutar utsöndra sina hormoner, särskilt tillväxthormon.

Det kan vara avsaknad av ett eller flera hormoner. Om produktionen av alla hypofyshormoner är nedsatt kallas tillståndet panhypopituitarism.

Avsaknad av viktiga hormoner yttrar sig på följande sätt:

• Illamående och kräkningar
• svaghet
• Känsla av kyla
• Störningar i menstruationscykeln eller helt utebliven menstruation
• Sexuell dysfunktion
• Ökad urinproduktion och täta urinträngningar
• Viktminskning eller viktökning
• Överdriven aktivitet och agitation

Funktionella hypofystumörer orsakar hyperfunktion av adenohypofysen och därmed överproduktion av dess hormoner.

Beroende på vilka celler adenomet består av kommer det också att utsöndra hormoner. Det kan vara ett enda hormon och symtom från dess överproduktion, eller en kombination av flera hormoner.

Prolaktinom

Den vanligaste tumören som producerar prolaktin kallas prolaktinom.

Överproduktion av hormonet prolaktin från ett hypofysadenom orsakar en minskning av de normala könshormonnivåerna. Hos kvinnor är detta en minskning av östrogen och hos män en minskad utsöndring av testosteron.

Därför har män och kvinnor olika symtom på prolaktinom.

Hos kvinnor är följande symtom närvarande:

• Oregelbunden menstruationscykel
• Utebliven menstruationsblödning
• Mjölkutsöndring från brösten

Hos män orsakar förhöjt prolaktin det som kallas manlig hypogonadism. Symtomen inkluderar:

• Erektil dysfunktion
• Minskat antal spermier (azoospermi)
• Förlust av libido
• Tillväxt av bröst (gynekomasti)

Tumör som utsöndrar adrenokortikotropt hormon (ACTH)

Adenomet producerar stora mängder av hormonet adrenokortikotropin (ACTH), som stimulerar binjurebarken. Detta startar en extrem produktion av hormonet kortisol.

Om det finns för mycket kortisol i kroppen kommer det att yttra sig i en rad symtom som har det gemensamma namnet Cushings syndrom.

Dessa symtom är bl.a:

• Fetma av centripetaltyp, dvs. ansamling av fett runt naveln och övre delen av ryggen
• Ett månliknande ansikte, eller en uttalad rundning av ansiktet
• Muskelatrofi och muskelsvaghet
• Högt blodtryck
• Förhöjt blodsocker
• Acne
• Benen blir tunnare
• Ökat antal blåmärken
• Många bristningar i huden
• Ångest, irritabilitet eller depression

Tumör som utsöndrar tillväxthormon (STH)

En sådan tumör producerar ett överskott av tillväxthormon. Om sjukdomen uppträder i vuxen ålder, efter att tillväxten har upphört, kallas tillståndet akromegali.

Om tillväxthormon utsöndras fortfarande i barndomen eller tonåren, innan tillväxten har upphört, kallas sjukdomen gigantism.

Symtom på akromegali:

• Sammanpressade ansiktsdrag
• Förstorade händer och fötter
• Överdriven svettning
• Högt blodsocker
• Förstorat hjärta och hjärtsjukdom
• Ledvärk
• Tandproblem
• Ökad kroppsbehåring

Barn och ungdomar växer för snabbt och når extrema höjder.

Tumör som utsöndrar sköldkörtelstimulerande hormon (TSH)

Ett adenom som överproducerar sköldkörtelstimulerande hormon är orsaken till en överaktiv sköldkörtel. Sköldkörteln producerar för mycket av hormonet tyroxin. Detta tillstånd kallas hypertyreoidism.

Tyroxin är ett hormon som främst påverkar ämnesomsättningen. När det finns ett överskott av det kommer ämnesomsättningen därför att påskyndas.

Symtomen på hypertyreos är följande:

• Viktminskning
• Takykardi (snabba hjärtslag)
• Arytmi
• Nervositet och irritabilitet
• Diarré, orsakad av överaktiv tarm
• Ökad svettning

Symtom från förtryck av neurohypofysen

Även om adenomet inte påverkar hypofysens bakre segment (neurohypofysen), kan denna del i gigantiska adenom tryckas ned och dess funktion därmed försämras.

Neurohypofysen producerar inte hormoner utan fungerar som en reservoar för hormoner som produceras i hypotalamuskärnorna.

Från hypotalamus transporteras de med axonal transport via pedunculus (infundibulum) till neurohypofysen, där de lagras i granula. Från neurohypofysen utsöndras hormoner i blodomloppet.

När neurohypofysen är deprimerad försämras utsöndringen av antidiuretiskt hormon, kallat vasopressin. Detta hormon ansvarar för korrekt hantering av vatten- och salthalten i kroppen. Dess brist manifesterar sig som diabetes insipidus.

Symtom på vasopressinbrist:

• Polyuri är utsöndring av en stor mängd urin, men som är hypotonisk, dvs. innehåller lite salter.
• Polydipsi är ett tillstånd där en person dricker överdrivna mängder vätska på grund av osläcklig törst.
• Om patienten inte dricker tillräckligt med vatten uppstår uttorkning, vilket kan vara dödligt.

Diagnosen hypofysadenom förutsätter en sjukdomshistoria med besvär och en karakteristisk klinisk bild, antingen från förtryck av hjärnstrukturer eller från överproduktion av hypofyshormoner.

Ibland förblir dessa tumörer odiagnostiserade eftersom deras symtom liknar många andra sjukdomar. Omvänt upptäcks ett stort antal adenom som ett bifynd vid MR-undersökning som utförts av andra skäl.

Avvikelser kan upptäckas vid blodprov och urinanalys som tyder på överproduktion av eller brist på hormoner.

Det viktigaste diagnostiska testet är en MR-undersökning av hjärnan eller en datortomografi av hjärnan. Den visar en förstorad hypofys eller en inhomogen bild av hypofysen, vilket tyder på att en godartad tumör växer.

Dessutom används skanningen för att bedöma tumörens läge och storlek före operation eller strålning.

Ögonundersökningen kan diagnostisera perifera synstörningar som orsakas av tumörtryck på synnervskorsningen.

Den övergripande hormonella profilen bedöms av en endokrinolog eller, för kvinnor, av en gynekolog.

Sjukdomsförloppet beror på typen av adenom. Vissa patienter lever i åratal med ett hypofysadenom som de inte är medvetna om eftersom det inte orsakar några symtom eller problem.

Men om adenomet orsakar allvarliga problem, begränsar patientens liv eller direkt hotar det, måste tumören behandlas omedelbart. Behandlingen stoppar antingen tumörens tillväxt eller krymper eller avlägsnar den.