Puerperala (postpartum) infektioner: varför uppstår de och vilka är symtomen?

Puerperala infektioner uppträder hos kvinnor efter förlossning. De orsakas av bakterier som infekterar livmodern och omgivande organ under de första 6 veckorna.

Infektion kan också uppstå efter spontan eller framkallad abort.

Postpartuminfektioner drabbar kvinnans könsorgan och deras omgivning. De yttrar sig genom en temperaturökning över 38 °C.

Nuförtiden är de sällsynta snarare än vanliga, tack vare desinfektion och bättre hygien under och efter förlossningen.

Sannolikheten för postpartuminfektion beror på typen av förlossning:

Vaginal förlossning innebär en risk på cirka 1-3 %.

När ett barn har fötts eller efter ett missfall är livmoderhalsen utvidgad. Detta gör det lättare för bakterier att stiga upp och komma in i livmodern från slidan. Bakterier kan också komma in genom mindre skador som orsakas av förlossningen i förlossningskanalen.

Ett planerat kejsarsnitt som utförs innan förlossningen sätter igång utsätter 5-15 % av kvinnorna för risk.

Infektion i såret efter ett kejsarsnitt förekommer hos 3 till 5 % av kvinnorna. Bakterier tränger in i såret och orsakar infektion.

Ett kejsarsnitt som utförs efter förlossningsstart, när akut förlossningskirurgi var nödvändig, innebär den högsta risken av alla de andra, 15-20 %.

Riskfaktorerna är följande:

• vaginal infektion
• utdraget förlossningsarbete
• för tidigt utflöde av fostervatten
• inflammation i fostersäcken
• intrauterin fosterövervakning
• skador vid födseln
• kejsarsnitt
• överdriven blödning efter förlossningen
• upprepade vaginala undersökningar under förlossningen
• att en del av moderkakan lämnas kvar i livmodern efter förlossningen

Andra riskfaktorer som är oberoende av förlossningen är

• anemi
• fetma
• Undernäring.
• låg pubertetsålder hos kvinnor och flickor, oberoende av förlossningens längd
• urinvägsinfektioner
• HIV

Puerperal sepsis, populärt kallad postpartum blodförgiftning, är en av de mest välkända sjukdomarna i puerperiet som orsakas av infektioner.

Det är en mycket obehaglig och farlig infektion för mamman. Det är en av de vanligaste dödsorsakerna hos kvinnor efter förlossning i hela världen.

Klassificering av postpartuminflammation enligt lokalisering

Vulva och vagina

• Puerperalt sår uppstår när det är svårt att läka skador i slidan och perineum, ibland i form av ett sår. Det är en defekt i slemhinnan till följd av vävnadsnedbrytning. Det påverkar de djupare skikten och är förknippat med inflammation.

Livmoder

• Endometrit är en infektion i livmoderslemhinnan. Den uppstår oftast vid placentaavlossning, efter för tidig bristning av fosterhinnorna, men även efter kejsarsnitt.
• Myometrit är en inflammation som har spridit sig till livmoderns muskulatur.
• Parametrit är en infektion runt livmodern. Den uppstår oftast efter skada på livmoderhalsen med spridning av infektionen till det omgivande området, till exempel mellan ändtarmen och slidan.

Äggstockar och äggledare

• Adnexit är en inflammation som påverkar äggledarna och äggstockarna.

Bukhinnan

• Pelveoperitonit är en inflammation i bukhinnan i bäckenet. Den följer ofta på en inflammation i äggstockarna och äggledarna.
• Diffus peritonit innebär att infektionen har spridit sig och att inflammationen har påverkat hela bukhinnan. Som ett resultat av inflammationen kan det finnas var i bukhålan.

Puerperal septisk tromboflebit i bäckenet

Detta är ett relativt sällsynt tillstånd som består av ihållande feber och inflammation i bäckenområdet som inte svarar på antibiotikabehandling. Som ett resultat av inflammationen blir venerna inflammerade och åtföljs av bildandet av blodproppar.

Puerperal tromboflebit i äggstocksvenerna

Denna mycket sällsynta sjukdom innebär inflammation i de ytliga venerna med bildning av blodproppar i äggstocksvenerna.

Puerperal sepsis och obstetrisk septisk chock

Det är en av de mycket allvarliga sjukdomarna som hotar en kvinnas liv.

Sepsis betyder blodförgiftning och beror på en plötslig massiv kolonisering av mikrober och deras toxiska effekt på blodomloppet.

Den toxiska effekten påverkar vävnaderna, som då får otillräckligt med blod. Detta leder till cellskador eller vävnadsdöd.

Postpartumsepsis är en vanlig följd av illegala aborter.

Orsaken till postpartuminfektioner är bristande hygien eller desinfektion under förlossningen, efter förlossningen eller efter missfall.

Infektioner sprids på två sätt, antingen genom förlossningskanalen mot äggstockarna till bukhinnan, eller genom lymf- eller blodvägarna till hela kroppen.

Infektioner efter kejsarsnitt är vanligare än efter spontana förlossningar.

Den vanligaste infektionen är nosokomial infektion, som också kallas sjukhusförvärvad infektion. Det är en infektion som uppstår i samband med inläggning på sjukhus.

Smittämnet kan också komma från vaginal- eller tarmfloran.

De vanligaste smittämnena är

• Gram-positiva streptokocker
• enterokocker
• stafylokocker
• Peptokocker
• Klostridier
• E. coli
• Klepsiella
• Herpes simplex-virus

Placentaavlossning, trauma, perinealt snitt eller cervikal skada under förlossningen kan vara infektionshärden.

Puerperal sepsis och obstetrisk septisk chock förekommer ofta vid illegala aborter.

Urinvägsinfektioner, sårinfektioner och mastit kan också vara orsaker till sepsis.

Förebyggande av postpartuminfektion

Att upprätthålla hygien och sterilitet under förlossningen är viktigt för att förebygga postpartuminfektioner.

Efter förlossningen är det nödvändigt att:

• upprätthålla hygienen
• täta byten av bindor
• handtvätt före och efter byte av binda
• Amning av det nyfödda barnet ofta och i rätt tid.
• rikligt med motion
• regelbunden tömning

Antibiotika ges profylaktiskt till riskpatienter. Risken uppstår när fostervatten tappas 12 timmar före förlossningen eller 6 timmar före förlossningen och temperaturen stiger efteråt, vid utdraget värkarbete, vid stor blodförlust, vid diabetes melitus.

Antibiotika ges profylaktiskt för att undvika den efterföljande infektionsrisken när:

• positiva vaginala och rektala svabbprover
• vid förlossning före 37:e graviditetsveckan
• utflödet av fostervatten varar i mer än 18 timmar

Det kan ta flera dagar innan de första symptomen visar sig. De är inte alltid omedelbart synliga under sjukhusvistelsen och utvecklas först efter utskrivningen.

Symtomen beror på när infektionen startade, vart den tog vägen och vilken typ av inflammation det rör sig om. Om det är en lokal infektion eller sepsis som har spridit sig i hela kroppen.

Symtom på infektion efter förlossning inkluderar

• Dåligt läkande sår efter förlossningen
• Inflammerad hud med svullnad och var
• Ömhet i såret vid platsen för kejsarsnittet
• Klåda i sårområdet
• Feber, smärta i nedre delen av buken
• Illaluktande lochia (flytningar från livmodern efter förlossningen) eller illaluktande vaginala flytningar som kan innehålla blod
• Blekhet
• huvudvärk
• Smärta i buk och bäcken
• Förlust av aptit
• Ökad hjärtfrekvens
• Känsla av illamående och obehag
• Vid urinvägsinfektion är täta urinträngningar, smärta och klämning vid urinering typiskt

Symtom vid specifika inflammationer efter förlossningen

Endometrit - inflammation i livmoderslemhinnan

• Temperaturökning över 38 °C eller mer
• Ökat antal leukocyter i blodbilden
• CRP - inflammatoriska parametrar
• Smärta i nedre delen av buken
• Ömhet i livmodern
• Illaluktande flytningar och blödningar
• Purgatorieutstryket är positivt
• Livmodersmärta, som kan lokaliseras beroende på i vilken del inflammationen finns

Myometrit, myometrit - inflammation i livmoderns muskler

• Förvärring av symtom på endometrit
• Frossa, skakningar
• Uppstötningar som innehåller var
• Smärta i hela livmodern
• Allmän försämring av hälsotillståndet

Parametrit, parametrit - inflammation i livmoderns ligament

• Frossa, skakningar
• Höga temperaturer
• Ökat antal leukocyter i blodet
• Ökning av CRP - inflammatoriska parametrar
• Smärta i nedre delen av buken som skjuter ut i låren, kramper
• Frekventa urinträngningar
• Allmän försämring av tillståndet

Adnexit - inflammation i äggledaren och äggstocken

• Förhöjd temperatur
• Skakningar
• Frossa
• Ökad puls
• Subileos - smärta och kramper i buken som uppstår vid partiell störning av tarmpassagen
• Blodprov visar förhöjda värden av leukocyter och CRP, vilket tyder på pågående inflammation

Pelveoperitonit - inflammation i bukhinnan i bäckenet

• Hög ökning av kroppstemperaturen
• Frossa, skakningar
• Förhöjd puls
• Kräkningar
• Störningar i tarmrörelserna
• Symtom på peritonit
• Smärta vid vaginal undersökning
• Förskjutning av Douglasutrymmet - utrymmet mellan livmodern och ändtarmen
• Förhöjda inflammatoriska parametrar vid blodprovstagning

Diffus peritonit - hela bukhinnan är påverkad av inflammation

• Smärta i buken
• Symtom på peritonit
• Feber
• Förhöjd puls
• Paralytisk ileus - tarmobstruktion orsakad av förlamning av musklerna i tarmväggen:
  • Buksmärta
  • Förstoppning
  • Kräkningar
  • illamående
  • uppsvälld buk
• Försämring av hela tillståndet
• Hippokratiskt ansikte - ansiktet är insjunket med utskjutande kindben, spetsig näsa och kallsvett i pannan

Puerperal septisk tromboflebit i bäckenet - ihållande inflammation leder till infektion i venväggen med efterföljande bildning av blodproppar.

Misstanke uppstår när bäckeninfektionen kvarstår efter 5 dagars intensiv antibiotikabehandling. Ofta ges en trippelkombination av antibiotika. Diagnosen klargörs först efter CT eller MRT.

Symtom som liknar endomyometrit eller cirkumskriberad peritonit.

• Feber
• smärta och spänningar i buken, bäckenet eller ändtarmen
• Vaginal blödning
• Vaginala flytningar
• trötthet
• Uppblåsthet
• förstoppning

Puerperal tromboflebit i äggstocksvenerna är mycket sällsynt. När äggstocksvenerna blir inflammerade börjar blodproppar bildas och täppa till blodkärlen.

Tromben kan direkt täppa till äggstocksvenen och orsaka att den skadas eller dör. Alternativt kan den färdas längre ner i blodomloppet och in i kroppen.

Symtomen uppträder 3 till 5 dagar efter kejsarsnittet.

• Feber
• Illamående och kräkningar
• Subileus - störning i tarmpassagen
• Smärta i nedre delen av buken på höger sida

Förebyggande är en vaginal pinne. Den utförs vid 34-36 veckors graviditet för att fånga upp infektionen tidigt. Om infektionen bekräftas ges antibiotika för att förhindra efterföljande infektioner efter förlossningen.

Undersökningar för att fastställa diagnosen

• En medicinsk anamnes inhämtas från kvinnan, vilket ger många ledtrådar
• Viktig information som t.ex:
  • tidpunkt för förlossning eller missfall
  • om förlossningen skedde med kejsarsnitt eller spontant
  • Vilken var fostrets gestationsålder?
  • hur förlossningen ägde rum
  • eventuella komplikationer under graviditet och förlossning
• följt av en gynekologisk undersökning med observation av lochia eller överdriven vaginal blödning
• Blodprov och laboratorieundersökningar utförs. Blodprov för sedimentering, blodräkning för att övervaka antalet vita blodkroppar, inflammatoriska parametrar, leverfunktionstest, kreatinin, urea, blodjonvärden, hemokoagulation och urinanalys
• Sårpinne och odling av lochia
• Uppföljning av det postoperativa såret efter kejsarsnitt
• Sonografisk undersökning av buk och bäcken
• Röntgenundersökning av lungorna
• Eventuellt CT, MRI
• EKG

Förloppet beror på typen av infektion, inflammationsstället och organismens immunförsvar.

Efter en kejsarsnittsförlossning är risken för infektion 10-30 gånger högre än vid en normal förlossning.

Formen av förloppet

• Den akuta formen utvecklas inom 3-7 dagar. Den yttrar sig ofta genom septisk feber, frossa, ökad puls, lågt blodtryck, blåaktig missfärgning av fingrarna och, om levern är påverkad, en lätt gulfärgning av huden och ögonvitorna.
• Den kroniska formen uppträder långsamt och varar ibland 3 till 6 veckor.

Om det bildas var i såret måste såret öppnas och varet dräneras.

Om inflammationen är mer allvarlig och det lager som skyddar muskeln är påverkat krävs operation, följt av sköljning två till tre gånger om dagen. Om sjukdomen inte behandlas kan varbildningar bildas i lungorna, levern, slemhinnorna, njurarna och hjärnan.

Septisk chock är den allvarligaste komplikationen efter förlossningen.

Den yttrar sig genom höga temperaturer över 38°C, lågt blodtryck och värden från höga inflammationsmarkörer vid blodprovstagning.

En förvärrad inflammation kan orsaka lungödem (svullnad i lungorna) med hög risk för lungemboli (blockering av lungkamrarna av en blodpropp) och hjärtstillestånd.

Toxiskt chocksyndrom orsakat av gyllene stafylokocker (Staphylococcus aureus).

Sjukdomsförloppet är snabbt. Det börjar med hög feber, blodtrycksfall, hög puls över 160 per minut, vattnig diarré, muskelsmärta och till slut njursvikt.

Vad mer behöver du vara uppmärksam på?

Om mamman har haft en puerperal infektion behöver den nyfödda också läkarvård och övervakning för misstänkt sepsis (blodförgiftning).

För tidig bristning av fosterhinnorna, feber hos mamman under förlossningen, chorioamnionit (infektion i hinnorna som omger fostret och infektion i fostervattnet) är höga risker för neonatal sepsis.