Crohns sjukdom: vad är det, varför uppstår det och vilka är symptomen?

Crohns sjukdom är en av de så kallade ospecifika tarminflammationerna. Den exakta orsaken till denna sjukdom är fortfarande okänd. Man tror att det är en kombination av flera faktorer, främst genetiska och miljömässiga.

Sjukdomens manifestationer är mycket varierande beroende på inflammationsfociens lokalisering och typ. Förutom de intestinala manifestationerna finns det också en mängd extra-intestinala symptom och komplikationer som kan driva patienten till kirurgen.

Crohns sjukdom är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar alla delar av mag-tarmkanalen. Inflammatoriska infiltrat är oftast granulomatösa till sin natur. Inflammationen sträcker sig över hela tjockleken av organväggen och är begränsad till vissa segment.

Den vanligaste lokaliseringen av inflammatoriska foci är tunntarmen i dess så kallade ileocecala region och det terminala ileum (den terminala delen av tunntarmen med övergången till tjocktarmen).

Alla områden kan dock drabbas, t.ex. munhålan, matstrupen, magsäcken, tjocktarmen och ändtarmen.

Tillsammans med ulcerös kolit grupperas de under beteckningen IBD - inflammatorisk tarmsjukdom. De kallas ospecifik tarminflammation, ospecifik tarminflammation eller kronisk ospecifik tarminflammation. Än så länge är de exakta orsakerna inte klarlagda.

Crohns sjukdom kännetecknas av att det bildas inflammatoriska avlagringar i matsmältningskanalen och även av en rad symptom som visar sig utanför matsmältningskanalen. Dessa manifestationer kallas extraintestinala symptom.

Ögon, hud, leder och lever drabbas oftast.

Sjukdomen har fått sitt namn efter en av författarna till den första publikationen där Crohn, Ginzberg och Oppenheimer beskrev sjukdomens art. De visste att inflammationen hade liknande drag som tuberkulös tarminvolvering men också viktiga skillnader.

Vid tuberkulos i tarmen bildas också granulomatös inflammation. Till skillnad från tuberkulos innebär Crohns sjukdom inte nekros (död) av vävnaden inom granulomen.

Förekomst av granulom är karakteristiskt för Crohns sjukdom men är inte ett krav för diagnos. Vid histologisk undersökning av tarmen hos patienter med Crohns sjukdom hittades granulomatösa celler i endast 60 % av vävnadsproverna.

Crohns sjukdom förekommer överallt i världen, men vissa geografiska skillnader kan noteras.

Den högsta prevalensen finns i de utvecklade och moderna delarna av världen, särskilt i Nordamerika, norra och västra Europa. Däremot registreras lägre prevalens i södra Afrika, södra och östra Europa och Australien.

Förutom den geografiska fördelningen observeras också skillnader i olika etniska grupper.

Ett exempel är Nordamerika. Prevalensen av sjukdomen är i allmänhet hög i Nordamerika, men låg i den spansktalande befolkningen som bor i Nordamerika. Till exempel är medlemmar av den judiska befolkningen oftare drabbade.

Den högre prevalensen i utvecklade länder tillskrivs den högre hygienstandarden hos befolkningen.

Ju renare hemmet och kosten är från födseln, desto mindre stimuleras tarmens immunsystem av främmande patogener. Det är således mindre moget. Immunceller är mer benägna att identifiera sin egen vävnad som främmande och inleda en attack mot den.Denna teori är nu allmänt accepterad och kallas för hygienhypotesen.

För närvarande är den direkta orsaken till sjukdomen ännu inte helt klarlagd. Vi känner bara till förekomsten av vissa faktorer som bidrar till utvecklingen av denna inflammatoriska sjukdom.

Riskfaktorer för Crohns sjukdom:

• Genetiska influenser
• Dysreglering av immunsystemet
• dysfunktion av den naturliga tarmbarriären
• otillräcklig mikrobiell flora i tarmen
• yttre faktorer

Genetiska influenser

Genetikens viktiga roll som orsak till Crohns sjukdom illustreras av den höga förekomsten av sjukdomen i familjer. Hos förstagradssläktingar är sjukdomen upp till 15 gånger vanligare.

Ytterligare bevis på genetiska influenser är den ovan nämnda höga förekomsten i etniska populationer som judiska familjer.

År 1996 beskrevs IBD-1-genen, som finns på den långa armen av kromosom 16. Den genetiska mutationen, känd som CARD15, ger en ökad risk för Crohns sjukdom. Tre olika varianter av denna mutation har hittills beskrivits.

Störningar i immunregleringen

Crohns sjukdom är en inflammatorisk sjukdom. Den inflammation som oftast drabbar hela tunntarmens vägg är en immunmedierad inflammation.

Det innebär att immuncellerna inte känner igen sina egna fysiologiska vävnader från främmande och patologiska vävnader och börjar förstöra dem som patogener. Resultatet blir en kronisk inflammation som förstör de egna vävnaderna.

De viktigaste immuncellerna som förmedlar det inflammatoriska svaret är T-lymfocyter, särskilt en subpopulation som kallas CD4+-lymfocyter eller så kallade hjälpar-T-lymfocyter.

Störning av tarmbarriären och mikrofloran

En fysiologisk mikrobiota i tarmen går hand i hand med korrekta immunförsvarsprocesser. Probiotika skyddar tarmväggen från inflammatoriska skador genom att bygga upp slemhinnebarriären i tarmen och återställa den immunologiska balansen.

Den underliggande mekanismen är att främja en skyddande immunreglering och minska den proinflammatoriska aktiviteten.

Externa faktorer

Externa faktorer som bidrar till en ökad risk för Crohns sjukdom inkluderar följande:

1. Rökning
2. höga nivåer av raffinerat socker i kosten
3. stress
4. infektion med vissa patogener som utlöser ett inflammatoriskt svar
5. överdriven användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (smärtstillande medel)

Symtomen på Crohns sjukdom beror huvudsakligen på var inflammationen sitter, från munhålan till ändtarmen.

Affektion av munhålan

Affektion i munhålan kallas Crohns sjukdom i munnen. Inflammation kan skada slemhinnorna i läpparna, kinderna och tandköttet.

Typiska manifestationer inkluderar:

• Smärta
• brännande känsla
• blödning
• svullnad
• svårigheter att tugga maten i munnen, aptitlöshet, viktnedgång, undernäring
• afte och djupa sår i munnen

Påverkan på matstrupen

Detta är en relativt sällsynt form av sjukdomen. Den åtföljs nästan alltid av engagemang i tunntarmen. Oftast är det inflammation i den sista tredjedelen av matstrupen.

Sjukdomen har tre stadier:

1. Initialt stadium - kännetecknas av aktiv inflammation med svullnad, många erosioner och linjära sår.
2. Andra stadiet - förträngning av matstrupen
3. Tredje stadiet - det sista stadiet av sjukdomen åtföljs av oförmåga att svälja, smärtsam sväljning, kräkningar, viktminskning och undernäring

Gastroduodenal form

Den gastroduodenala formen kännetecknas av att magsäcken och tolvfingertarmen är drabbade. Den övre delen av matsmältningskanalen är det område som oftast drabbas.

Vanliga symtom är smärta och obehag efter måltid. Illamående, kräkningar och diarré är ganska sällsynta vid denna form.

I sällsynta fall kan pankreatit, gallkolik eller magblödning med blodkräkningar förekomma.

Påverkan av tunntarmen

Crohns sjukdom uppträder oftast i det område av tunntarmen som kallas terminala ileum.

Affektion av detta område visar sig genom symtom som

• ökad trötthet
• förhöjd kroppstemperatur, subfebril
• Viktförlust.
• lös avföring
• buksmärta
• bildning av inre eller yttre fistlar (en fistel är en förbindelse eller ett utlopp mellan ett organ eller ett organ och huden)

Affektion av tjocktarmen och ändtarmen

Pågående kronisk inflammation som påverkar den sista delen av matsmältningskanalen har följande symtom:

• frekvent och lös avföring
• blod i avföringen
• tenesmus - smärtsamt tryck på avföringen vid passage av en liten mängd
• en påtaglig "klump" i nedre delen av buken, särskilt på höger sida
• obekväm avföring och matsmältningsproblem
• bildning av fistlar (sammanväxningar) mellan angränsande organ som urinblåsan eller livmodern och penetration av avföring in i dessa organ med sekundär allvarlig infektion
• bildning av fistlar som sticker ut från tarmen på hudytan, t.ex. i rektalområdet
• bildning av smärtsamma abscesser runt ändtarmen
• bildning av adherenser och tarmobstruktion
• perforering av tarmen
• Anemi
• undernäring

Extraintestinala symtom

Crohns sjukdom omfattar även symtom som visar sig i organ utanför matsmältningskanalen. Dessa symtom kallas extraintestinala symtom. De är vanligast förekommande vid inflammatorisk tarmsjukdom.

Extraintestinala symtom inkluderar:

• kutana manifestationer, t.ex. erythema nodosum (inflammation i den subkutana fettvävnaden) eller pyoderma gangrenosum (en hudsjukdom med vävnadsdöd som kan följa efter skada och utebliven läkning av huden)
• slemhinneförändringar, t.ex. afte på slemhinnorna på kinderna och läpparna
• Okulära manifestationer, t.ex. konjunktivit, irit, irit och uveit, sklerit, glaukom.
• ledmanifestationer, särskilt artrit, t.ex. sakroiliit eller spondylit
• Förtunning av skelettet (osteopeni).
• Bildning av njursten (nefrolithiasis).
• gallblåsepåverkan som kallas skleroserande kolangit
• förkalkning av levern, autoimmun hepatit, cirros, leverabscess
• hematologiska manifestationer såsom anemi, ökat antal leukocyter, brist på eller ökat antal trombocyter, koagulationsrubbningar, trombos
• inflammation i hjärtat, t.ex. endokardit eller myokardit
• amyloidos

Det är mycket svårt att ställa diagnos på Crohns sjukdom. Det är en ospecifik tarminflammation som kan ge en mängd olika symtom. För närvarande är de viktigaste faktorerna för att ställa diagnos att skilja Crohns sjukdom från ulcerös kolit (också en ospecifik tarminflammation) och den infektiösa orsaken till inflammationen.

Blodprov

Ett rutinblodprov med biokemisk undersökning och blodstatus är avgörande för diagnos av Crohns sjukdom.

Avvikelser som ökad sedimentationshastighet, anemi, trombocytopeni, lymfocytos, patologiska levermarkörer, förhöjt CRP och andra kan redan upptäckas under denna undersökning.

Ett annat blodprov är detektion av antikroppar. De vanligaste testerna är perinukleära antikroppar mot neutrofil cytoplasma (pANCA) och antikroppar mot Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Dessa antikroppar kan också förekomma vid andra sjukdomar, t.ex. celiaki. Kombinationen av båda är mycket specifik för Crohns sjukdom, särskilt när man försöker skilja Crohns sjukdom från ulcerös kolit.

Antikroppspositivitet tenderar att vara förknippad med högre sjukdomsaggressivitet, men deras övervakning är inte relevant för att övervaka effekten av behandlingen.

Endoskopisk undersökning och vävnadsbiopsi

Endoskopisk undersökning (undersökning där en sond förs in i organet) som används vid differentiering av Crohns sjukdom inkluderar koloskopi.

Vid koloskopi förs ett kamerasystem in i tjocktarmen och undersöks genom att man tittar in i en del av tunntarmen. Förutom att man kan se hela ytan av tarmens slemhinna kan ett vävnadsprov - en biopsi - tas.

Den vävnad som tas vid biopsin genomgår sedan ytterligare undersökningar som ger mycket värdefull information om vilken typ av inflammation det rör sig om.

Crohns sjukdom kännetecknas av segmentell inflammatorisk involvering av slemhinnans yta. Ulcerös kolit kännetecknas av kontinuerlig involvering av hela ytan. Längsgående ulcerationer, skvamösa reliefer och rodnad kan också observeras på slemhinnan.

En modern metod för endoskopi, så kallad kapselendoskopi, används för att undersöka tunntarmen. Vid denna typ av undersökning sväljer patienten en kapsel som skannar slemhinnan när den passerar genom matsmältningskanalen.

Denna metod är lämplig för undersökning av svåråtkomliga delar av matsmältningskanalen. Den är bekväm och smärtfri, men dyrare. Den används inte för undersökning av gravida kvinnor.

Nackdelen jämfört med konventionell endoskopi är att det inte går att ta slemhinneprover eller göra terapeutiska ingrepp, t.ex. avlägsna en tarmpolyp.

En vanlig biverkning är att kapseln fastnar i matsmältningskanalen. Detta kan undvikas genom att använda en retentionskapsel som gradvis sönderfaller efter insättning.

Den 2 mm stora kärnan i kapseln blandas lätt med kosten och elimineras från kroppen.

Förutom koloskopi utförs också gastroskopi, som är en endoskopisk undersökning av magen. Ett prov av slemhinnan kan också tas under denna undersökning. Denna undersökning är särskilt nödvändig om patienten har symtom som är karakteristiska för den gastroduodenala formen av sjukdomen.

Histologisk undersökning

Efter en lyckad koloskopisk eller gastroskopisk undersökning och biopsi genomgår den borttagna vävnaden en histologisk undersökning.

Minst 2 biopsier från 5 delar av tjocktarmen, inklusive ändtarmen och den sista delen av tunntarmen, terminala ileum, krävs för att fastställa diagnosen Crohns sjukdom.

Bilddiagnostisk undersökning

Flera typer av bilddiagnostiska undersökningar är användbara vid diagnos av ospecifik tarminflammation, t.ex. enteroklys, ultraljud, datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI).

Enteroklys är en undersökning av tunntarmen med hjälp av ett kontrastmedel som injiceras i tarmen med en sond. När tarmen är fylld tas en röntgen- eller CT-bild av patienten.

Denna undersökning är guldstandard för att diagnostisera omfattningen av engagemanget eller för att upptäcka komplikationer av sjukdomen, såsom fistlar eller abscesser.

MR-enterografi ger ännu högre känslighet eftersom den inte belastar kroppen med strålning. Den är särskilt lämplig för undersökning av pediatriska patienter.

Crohns sjukdom kännetecknas av fyra faser:

• inledande skov
• remission, dvs. den vilande fasen
• Återfall av sjukdomen, dvs. akut återfall av sjukdomen.
• Återfall, dvs. återkomst av sjukdomen

Baserat på sjukdomsförloppet kan två typer av patienter definieras:

• Den aggressiva typen, som tenderar att ha ett allvarligt sjukdomsförlopp med bildning av komplikationer som fistlar och abscesser. Denna typ löper risk att kräva kirurgisk behandling.
• Den indolenta typen har mindre frekventa och lindrigare sjukdomsattacker, med adherenser och stenoser i tarmen som bildas oftare än fistlar.

Sjukdomsaktiviteten delas in i tre stadier:

1. Mild till måttlig fas - Sjukdomen kännetecknas av ett förlopp utan förekomst av undernäring, utan feber och stora inflammationshärdar i tarmen.
2. Måttligt till allvarligt stadium - Sjukdomen svarar inte lika bra på behandling som det första stadiet, med frekvent feber, buksmärtor, anemi och betydande viktnedgång.
3. Svårt till fulminant stadium - det svåra tillståndet kvarstår med glukokortikoidbehandling med feber, svår buksmärta, undernäring, anemi och obstruktivt tarmsyndrom.