Välkommen till neurologen: de vanligaste diagnoserna på neurologiska polikliniker

Har du nyligen velat boka en tid på en neurologisk poliklinik och blivit förvånad över den långa väntetiden? Inte konstigt. Det finns få neurologer och många patienter med krämpor.

Vi tog en titt in på en neurologs kontor för att ta reda på vilka patienter och problem han eller hon oftast stöter på. Att diagnostisera och behandla neurologiska problem är inte lätt.

De vanligaste diagnoserna kan delas in i akuta och kroniska.

Akuta neurologiska problem

Akuta sjukdomar kräver omedelbar diagnostisk och terapeutisk intervention.

Alla neurologer känner till deras varningssignaler och vet att tidig upptäckt kan rädda liv.

Dessa är följande sjukdomar...

Stroke

I den moderna världen är stroke den tredje vanligaste dödsorsaken, efter hjärtsjukdomar och cancer.

Stroke delas in i ischemisk och hemorragisk stroke.

Det är också professionellt känt som ictus.

Ischemisk stroke inträffar när det uppstår en blödning i en specifik del av hjärnvävnaden. Hjärnan är det mest syreintensiva organet. Därför varar anemi bara några minuter. Hjärncellerna dör omedelbart och förlorar sin funktion.

Otillräcklig blodtillförsel av syre och näringsämnen förekommer i följande fall:

• emboli, utdrivning av en blodpropp, oftast från hjärtat, från dess förmak vid förmaksflimmer
• vasospasm, reflexmässig förträngning av blodkärlen
• Stenos i ett blodkärl, förträngning av ett blodkärl och begränsning av blodflödet, särskilt vid svår ateroskleros

Nyckeln till tidig diagnos är att tidigt inse att det kan vara en ischemisk stroke (iCMP).

Den inträffar ofta i hemmiljön, plötsligt, efter ansträngning, agitation, hjärtklappning. Den kan också inträffa obemärkt, i sömnen eller strax efter uppvaknandet.

Detta är de vanligaste symtomen på iCMP:

• Medvetslöshet
• huvudvärk
• yrsel
• muskelkramper
• plötslig muskelsvaghet i armar och ben
• stickningar och pirrningar i armar och ben
• synstörningar till blindhet
• suddig syn eller ljusstimuli framför ögonen
• dubbelseende
• försämrad orientering i rummet
• svårigheter att gå
• hängande mungipor
• sluddrigt tal, försämrad artikulation, så kallat babblande
• meningslösa och otillräckliga svar på frågor
• kraftiga muskelskakningar

Vi är extra uppmärksamma på personer som har haft en stroke tidigare. Det finns en ännu större risk om det har förekommit en annan stroke inom ett år.

Vi höjer också ett varningens finger för patienter med dessa riskfaktorer:

• högt blodtryck
• Övervikt
• Diabetes
• Dyslipidemi
• sömnapné
• rökning
• hormonell behandling hos kvinnor, till exempel preventivmedel
• hög ålder
• stroke i släkten
• alkoholmissbruk

En hemorragisk stroke är en blödning i hjärnan. Den klassificeras efter var blodet samlas:

• epiduralblödning - ovanför hjärnhinnorna
• subduralblödning - under dura mater
• subarachnoidalblödning - blod läcker in i likvorkanalerna, mellan pia mater och araknoidea, detta är en massiv arteriell blödning

Hjärnblödning kan uppstå vid huvudtrauma, efter ett kraftigt slag, efter stor fysisk ansträngning, efter förlossning. I predisponerade fall kan det också uppstå under normala aktiviteter som nysning, hosta, sex, avföringstryck och andra aktiviteter som ökar det intraabdominella trycket.

Förekomst av en aneurysm, dvs. en kärlutbuktning i hjärnan, är till exempel en predisposition för blödning.

Vi bör vara uppmärksamma om en person rapporterar en olidlig huvudvärk. Han eller hon beskriver en konstig känsla i huvudet, som om det "poppar", har förlorat medvetandet flera gånger efter en olycka eller har symtom på ischemisk stroke.

Vid misstanke om stroke bör patienten...

Vid misstanke om stroke ska patienten omedelbart undersökas av en neurolog och remitteras för en datortomografi eller magnetkameraundersökning.

Behandlingen är akut och kräver omedelbar förflyttning till en intensivvårdsavdelning på sjukhus.

Trombolys kan ges inom 4,5 timmar från det att ischemi har uppstått. Detta är en behandling som löser upp den propp som har blockerat kärlet.

Inom 6 timmar kan en trombektomi, en mekanisk utdragning av blodproppen, utföras.

Om det går längre tid är behandlingen symtomatisk. Den omfattar trombocythämmande behandling, blodtrycksbehandling, blodflödesstöd och intensiv rehabilitering.

TIA - övergående ischemisk attack

Detta är en situation där patienten upplevde symtom på iCMP men det var bara ett övergående neurologiskt underskott.

I detta fall kvarstår obehaget i några tiotals minuter eller några timmar. Det försvinner sedan spontant. Det lämnar inga neurologiska men. Även radiologiskt finns det inga bevis för ett infarktfokus.

Principen för uppkomsten är densamma som vid fullt utvecklad iCMP. Skillnaden är att kompensationsmekanismerna vid TIA uppträder tidigt.

Dessa kan ske genom utjämning av systemtrycket, upplösning av tromben genom naturliga trombolytiska processer. Alternativt finns det kollateral cirkulation som kan kompensera för akut kärlsocklusion.

Även om patienten inte är funktionshindrad bör man uppmärksamma den genomgångna TIA. Patienten bör ordineras profylaktisk antitrombotisk och antihypertensiv behandling eller behandling av dyslipidemi.

Läs också:
Hur man känner igen stroke tidigt + typiska symtom
Hur man känner igen hjärtinfarkt och stroke tidigt? Kämpa för livet

Huvudskada och hjärnskakning

Allvarliga huvudskador orsakas av följande vanligaste mekanismer:

• bilolycka
• skottskador
• att bli påkörd som fotgängare
• arbetsplatsolyckor
• idrottsolyckor, t.ex. cykling, skidåkning, skridskoåkning
• fall från trappor, stegar, sängar och träd
• Överfall

Följande typer av skador kan uppstå vid dessa olyckor:

• skador på huvudets mjukdelar
• frakturer på kranievalvet och skallbasen
• frakturer i huvudets ansiktsdel
• Skador på hjärnhöljet.
• Hjärnskakning.
• Kontusion av hjärnan
• epidural blödning
• subdural blödning
• intracerebral blödning

Hjärnskakning orsakas av ett direkt slag mot huvudet, ansiktet och nacken. Men den kan också orsakas av ett slag mot en annan del av kroppen om tröghetskrafter överförs till hjärnområdet.

Sådana skador på hjärnan leder till neurologiska störningar. De är kortvariga och försvinner spontant. I den akuta fasen av hjärnskakning beror de på en förändring av funktionen snarare än strukturella skador.

Karaktäristiska symptom är bl.a:

• medvetslöshet
• försämrat minne
• desorientering, förvirring
• beteendeförändringar (t.ex. långsamma reaktioner, upprepning av samma frågor, rastlöshet, blyghet)
• retrograd (före olyckan) eller anterograd (efter olyckan) minnesförlust
• Koma som uppstår inom 2 sekunder efter skadan (börjar med en kort stelhet, följt av bilaterala, ofta asymmetriska ryckningar som varar i upp till 3 minuter)
• Huvudvärk och yrsel.
• illamående och kräkningar
• sömnlöshet, snabb trötthet
• Överkänslighet mot ljus och buller

Vissa av dessa symtom, t.ex. beteendestörningar, nedsatt prestationsförmåga, huvudvärk, humörstörningar och sömnlöshet, uppträder 1-2 veckor efter skadan. De kan kvarstå under olika lång tid.

I vissa fall, t.ex. hos idrottare, kan återhämtningsperioden vara 7 till 10 dagar. Hos normala människor kan den vara längre, 3 till 12 månader.

Barn löper ökad risk för en ännu längre återhämtningsperiod.

Upprepade skallskador orsakade av hjärnskakning kan leda till utveckling av en neurodegenerativ sjukdom, progressiv tauopati, även känd som kronisk traumatisk encefalopati.

Diagnosen omfattar en redogörelse för skadan och dess mekanik, en CT-skanning av hjärnan som inte visar några strukturella förändringar och uppkomsten av karakteristiska symtom.

Behandlingen är symtomatisk och omfattar observation av patienten samt mental och fysisk vila.

Epileptiskt anfall

Det första epileptiska anfallet i livet bör alltid undersökas ordentligt.

Det är vanligtvis ett dramatiskt konvulsivt anfall där personen är medvetslös. Det åtföljs av myotonisk klonisk-tonisk ryckning i kroppen.

Inte varje epileptiskt anfall innebär att en person har epilepsi.

Ibland är anfall provocerade eller akut symptomatiska.

De förekommer i samband med akut hjärnsjukdom, t.ex. stroke eller trauma. Epileptiska anfall kan också orsakas av systemiska sjukdomar, t.ex. berusning eller metaboliska sjukdomar.

Konvulsiv synkope och icke-epileptiska psykogena anfall bör särskiljas från epileptiska anfall. Dessa typer av anfall har olika orsaker och behandlingar.

Symtom på ett epileptiskt anfall:

• Kommer oväntat under normala omständigheter
• föregås av en aura
• varar i 1-2 minuter
• toniska, kloniskt-toniska och myokloniska kramper
• Ögonen öppna, upprullade och åt sidan
• takykardi
• rodnad i ansiktet, eventuellt blåfärgat
• Läckage av urin.
• bitande på tungan, sipprande av skummande och blodig saliv
• förvirring efter ett anfall som varar 1-2 minuter

Symtom på konvulsiv synkope som skiljer det från ett epileptiskt anfall:

• inträffar i specifika situationer som att stå länge, varma miljöer, hosta, urinering
• varar endast 10-30 sekunder
• en långsam hjärtfrekvens, så kallad bradykardi, är vanligare
• Ansiktet är blekt och svettigt
• att bita sig i tungan är mycket sällsynt
• förvirring efter ett anfall varar bara i 30 sekunder

Vid diagnos är de mest fördelaktiga:

• Glykemiska tester
• inflammatoriska parametrar
• blodstatus
• EKG
• akut CT av hjärnan med senare tillägg av MR av hjärnan
• EEG-undersökning
• toxikologisk undersökning
• vid misstanke om CNS-infektion, även en lymfatisk undersökning

När man beslutar om behandling är det viktigaste att fastställa risken för återkommande anfall. Om anfallet har inträffat sporadiskt är förebyggande behandling inte nödvändig.

Vid misstanke om återkommande anfall eller förekomst av epilepsi inleder neurologen förebyggande behandling med antiepileptiska läkemedel.

Det är viktigt att undvika utlösande faktorer som sömnbrist och sömnlösa nätter, överdriven alkoholkonsumtion, rökning, stroboskop och överdriven mental stress.

Kroniska neurologiska problem

Kroniska neurologiska problem kräver tålamod och tid.

Neurologen träffar patienter regelbundet, under långa tidsperioder, månader, år och ofta under patientens hela livstid.

Regelbundna kontroller och justeringar av behandlingen kräver ett konstant flöde av ny information och kunskap om de senaste trenderna inom behandling av dessa kroniska sjukdomar.

Patienter med dessa sjukdomar är den största gruppen...

Smärta i ryggraden

Den vanligaste gruppen av neurologiska patienter är personer som har problem med ryggraden.

Personer som kommer böjda i bålen och håller händerna bakom ryggen. De rapporterar en historia av överdriven fysisk ansträngning, bärande av tunga laster, förkylningar, idrottande i våta kläder, långa resor, felaktiga rörelser i duschen, arbete i trädgården etc.

Orsakerna är många, men resultatet är detsamma.

Enutbuktande disk eller muskelspasmer i de paravertebrala musklerna.

De orsakar svår skjutande smärta.

Om problemet är mer allvarligt kan utstrålande smärta till extremiteterna vara associerad.

Vid smärta i halsryggen strålar smärtan antingen till bakhuvudet eller under skulderbladet, till armbågen eller till fingrarna.

Vid ländryggssmärta strålar smärtan ut till de nedre extremiteterna, t.ex. ljumsken, skinkan, under knäet, lillfingret eller tummen.

Intressant information i följande artiklar:
Vertebrogenic algic syndrome: Ryggsmärtaochdess orsaker och symptom?
Hur är halsryggen och yrselrelaterade? Vad hjälper mot yrsel?
Vad betyder ryggsmärta mellan skulderbladen? De vanligaste orsakerna
3symptom som åtföljer halsryggsmärta. Känner du till deras orsaker?
Har du halsryggsmärta under graviditeten? Varför är det så vanligt och hur kan du lära dig att hantera det?

Förutom en objektiv neurologisk undersökning kan du remitteras för en CT-skanning av ryggraden eller en MRT. Om undersökningen visar ett stort diskbråck och dina problem kvarstår ska du förbereda dig för sjukhusvistelse.

Polikliniskt behandlas du med smärtstillande medel som metamizol, antiflogistiska medel (diklofenak och andra), myorelaxerande medel som guaifenesin, magnesium. När den akuta smärtan har avtagit något kan du fortsätta med sjukgymnastik och rehabilitering.

Huvudvärk

Efter undersökning av allmänläkare remitteras patienterna till och undersöks av en neurolog.

Neurologen bedömer om det rör sig om akut smärta eller en systemisk sjukdom som yttrar sig i huvudvärk.

När dessa två orsaker har uteslutits är den primära orsaken ofta migrän, klusterhuvudvärk eller spänningshuvudvärk. Dessa behandlas på lång sikt, särskilt med profylaktisk behandling.

Symtom som tyder på att det kanske inte är en primär huvudvärk:

• trauma
• pågående bihåleinflammation
• öroninflammation
• Huvudvärk vid insektsbett
• svår olidlig smärta som patienten aldrig har upplevt tidigare i sitt liv
• smärtan åtföljs av feber, dåsighet, stel nacke, meningeala symtom
• huvudvärk med känd malignitet
• HIV-positivitet
• Okulära symtom, dubbelseende
• huvudvärk hos en patient som står på antikoagulationsbehandling

Läs även: Huvudvärk: räcker det med ett besök hos allmänläkaren eller behöver du en specialist?

Neurodegenerativa sjukdomar

Neurodegenerativa sjukdomar inkluderar:

• Alzheimers sjukdom (AD) och andra demenssjukdomar
• Parkinsons sjukdom (PD) och PD-relaterade sjukdomar
• Prionsjukdomar
• Motorneuronsjukdom (MND)
• Huntingtons sjukdom (HD)
• Spinocerebral ataxi (SCA)
• Spinal muskelatrofi (SMA)
• Amyotrofisk lateral skleros (ALS)

Gemensamt för dessa sjukdomar är att nervcellerna gradvis degenererar och dör. Denna process sker gradvis i vissa områden av hjärnan. Beroende på var degenereringen sker delas dessa sjukdomar in i olika undertyper.

Mekanismen för dessa neurodegenerativa sjukdomar varierar men har gemensamma drag. Till exempel förekommer i samtliga fall "proteinaggregation", dvs. en onormal ansamling av vissa typer av protein i hjärnan (t.ex. amyloid i Alzheimers sjukdom).

Särskilda grupper av nervceller påverkas, t.ex. dopaminceller vid Parkinsons sjukdom eller motoriska nervceller vid ALS och Huntingtons sjukdom.

Andra riskfaktorer för att de ska utvecklas är bl.a:

• oxidativ stress
• inflammatorisk process
• "celldöd" eller apoptos

Diagnosen ställs på grundval av klinisk undersökning, parakliniska kompletterande undersökningar och genetiska tester. Diagnosen är slutgiltig först efter positiva resultat av makroskopisk och mikroskopisk analys av proteiner och nukleinsyror.

För närvarande finns det några nya behandlingsalternativ som kan bromsa, stoppa eller förhindra degenerering av nervceller. Nya metoder prövas, t.ex. celltransplantation för att ersätta degenererade celler.

Användningen av tillväxtfaktorer för att förbättra överlevnaden av kvarvarande celler och immunterapi för att undertrycka det inflammatoriska svaret och celldegenerationen kan också vara framgångsrika.

Neuropati

Dessa sjukdomar hör till de mycket vanliga problemen på allmänläkares och neurologers polikliniker. Det är sjukdomar som åtföljs av smärta.

Smärtan är kronisk och analgetika är ineffektiva för att hantera den.

Neuropatisk smärta tenderar att åtföljas av följande obehagliga förnimmelser:

• Parestesi - stickningar, pirrningar och onormala förnimmelser i extremiteterna.
• Dysestesi - normal beröring upplevs som obehaglig
• Allodyni - beröring upplevs som smärtsam men orsakar normalt inte smärta
• Hyperalgesi - ökad känslighet för ett smärtsamt stimulus

Dessa smärtor och symtom uppstår till följd av skador på perifera nervfibrer och försämring av deras funktion.

Orsakerna till neuropati är därför flera. I synnerhet är det ett samtidigt fenomen vid systemiska kroniska sjukdomar, t.ex:

• Metaboliska neuropatier - diabetes mellitus, hypotyreos, hepatopati, njursvikt, vitamin B12-brist
• Toxiska neuropatier - alkoholism
• Infektiösa och inflammatoriska neuropatier - Lyme-sjukdom, syfilis, sclerosis multiplex
• Autoimmuna neuropatier
• Paraneoplastiska neuropatier - vid maligna sjukdomar
• Kompressiva neuropatier - diskbråck
• Ärftliga neuropatier - Fabrys sjukdom
• Neuropatier vid organsvikt

Neuropatier representerar en bred uppsättning sjukdomar och delas in i många undertyper.

Den grundläggande enkla indelningen baseras på omfattningen av skadan:

• polyneuropatier
• mononeuropatier
• fokala neuropatier

Flera tester finns tillgängliga för att diagnostisera neuropatier:

• Detaljerad anamnes med tonvikt på komorbiditet, medicinering, familjehistoria, toxiska ämnen.
• Neurologisk objektiv undersökning visar huvudsakligen trofiska hudförändringar, muskelsvaghet, leddeformiteter och avsaknad av sen-benreflexer
• Elektromyografisk (EMG) undersökning kan också avslöja kliniskt tysta neuropatier
• En likvorundersökning utförs vid misstanke om en inflammatorisk, autoimmun eller malign orsak

Behandlingen av neuropatier är långvarig och kräver tålamod av både patient och behandlare.

Upp till en fjärdedel av patienterna med neuropatisk smärta får inte nödvändig behandling och mer än två tredjedelar får felaktig behandling.

De mest effektiva läkemedlen är antidepressiva, antiepileptika och opioider.

I första linjen är duloxetin, pregabalin och tricykliska antidepressiva de mest använda. I andra linjen ingår karbamazepin, gabapentin, tramadol och venlafaxin.