Hur hänger endometrios och infertilitet ihop + Andra symtom och hälsoproblem

Endometrios är en kvinnosjukdom som betraktas som en typ av godartad tumör (icke-malign cancer). Mer specifikt är det en kronisk, systemisk östrogenberoende inflammatorisk sjukdom.

Den drabbar 5 till 15% av den kvinnliga befolkningen. Kvinnliga patienter i fertil ålder dominerar, men kvinnor och flickor i alla åldersgrupper kan bli sjuka.

Intressant: Endometrios hos tonåriga kvinnor beskrevs första gången 1929. Den yngsta kända patienten med denna sjukdom hittills är en förskoleflicka. Endometrios har även rapporterats hos patienter med Künsters syndrom, som kännetecknas av avsaknad av livmoderslemhinna och sterilitet. Intressant nog har sjukdomen rapporterats hos män medprostatacancer som behandlas med östrogener.

Endometriosens inverkan på kvinnans livskvalitet

Endometrios kan till en början uppträda som en mild, symtomfri form av sjukdomen. I detta skede har patienten inga problem och är kanske inte ens medveten om sin sjukdom. Hon får vanligtvis reda på sin diagnos genom en gynekologisk undersökning.

De måttliga formerna orsakar främst smärta i nedre delen av buken och bäckenområdet och strålar vanligtvis ut i buken eller sakralområdet upp till ändtarmen.

Smärtan är mer intensiv under menstruation och samlag och kan därför vara ett problem i ett hälsosamt sexliv. Smärtsamt samlag från kvinnans sida orsakar avvisande av partnern. I vissa fall leder det till främlingskap.

I de allvarligaste fallen är smärtan så svår att den begränsar patientens normala aktiviteter. Hon kan inte fungera normalt utan att använda smärtlindrande läkemedel.

Förutom smärta uppstår inflammatoriska förändringar i kvinnans kropp och ärrbildning i vävnaden i en sådan utsträckning att det kan leda till infertilitet. Endometrios kan till och med betraktas som en vanlig orsak till infertilitet.

Vad är endometrios och varför uppstår det?

Endometrios är en sjukdom som kännetecknas av uppkomsten av funktionellt och ektopiskt endometrium (körtlar och stroma) utanför dess typiska lokalisering i livmodern.

Inlagringar i livmoderslemhinnan har beskrivits överallt utom i hjärtat och mjälten. De är vanligast i bukhinnan (membranet som täcker bukhålan), på äggstockarna och äggledarna och i rektovaginal septum (skiljeväggen mellan vagina och rektum).

Livmoderslemhinnan är "funktionell" utanför livmodern. Den reagerar på hormonella förändringar i plasman och genomgår därför regelbundna cykliska förändringar. I enstaka fall består avlagringarna av "falsk vävnad" (icke-funktionell).

De endometriella avlagringarna består till en början av små bleka papler som ändrar färg till röda och senare bruna till svarta avlagringar. När sjukdomen fortskrider skadas vävnaden på platsen för den endometriella patologin, blir ärrig och krymper sedan.

I slutskedet uppstår ett tillstånd som kallas fruset bäcken. De atypiska avlagringarna har sin egen kärlförsörjning och gör att Douglasutrymmet (utrymmet mellan livmodern och anus) försvinner.

Den grundläggande teorin om endometrios

Orsakerna till endometrios är multifaktoriella (genetik, hormoner, infektioner, trauma, kirurgi ...). Det finns dock flera teorier.

1. Implantationsteorin (den så kallade Sampson-teorin) hävdar att under menstruationscykeln uppstår retrograd (omvänd) blödning. Endometriecellerna kommer in i bukhålan (peritoneal) genom äggledarna, där de sedan implanteras.
2. Den metaplastiska teorin (även kallad Meyers teori) avser förmågan hos det peritoneala mesotelet (cellfodret i bukhinnan) att omvandlas till endometrievävnad (vävnad som är typisk för livmoderslemhinnan). Denna process kallas även metaplastisk omvandling.
3. Induktionsteorin (den s.k. Müllerska teorin) utgår från att det under utvecklingen av den Müllerska gången finns kvarvarande celler i vävnaderna i det lilla bäckenet. I vissa situationer kan induktion (bildning och omvandling) till funktionell endometrievävnad förekomma.
4. Teorin om immunoförändringar (den s.k. Dmovsky-teorin) kopplar utvecklingen av endometrios till mekanismerna för cellulär immunitet. Allt fler experter lutar sig mot denna teori. Teorin pekar på funktionella förändringar i immunsystemets celler. Dessa celler känner normalt igen och förstör implanterade endometrieceller. När de störs sker inte förstörelsen och endometrios utvecklas.
5. Teorin om den luteiniserade follikeln som inte rupturerar bygger på att den luteiniserade follikeln inte rupturerar. Därför minskar koncentrationen av östrogen och progesteron i bukhålan. Den minskade koncentrationen av dessa hormoner ökar risken för endometrieimplantation i denna del.
6. Transportteorin förklarar bildandet av endometrios med en transportväg som använder blod- och lymfatiska celler. Denna teori uppstod eftersom förekomsten av endometrium i mer avlägsna organ, såsom lungorna, inte kunde förklaras av tidigare teorier.

Riskfaktorer för utveckling av sjukdomen

Det finns ett antal riskfaktorer som teoretiskt sett kan påverka utvecklingen av endometrios. Dessa faktorer ska man inte ta lätt på. Om man upplever någon av dem bör man vara uppmärksam.

Riskfaktorer för endometrios är bl.a:

• genetisk predisposition (familjehistoria är vanligt)
• kvinnor i barnafödande ålder (20-45 år)
• ras (japanska kvinnor har den högsta förekomsten, följt av kaukasiska kvinnor, och svarta kvinnor har den lägsta förekomsten)
• kort menstruationscykel (cykel mindre än 27 dagar)
• Störningar i menstruationscykeln (hypermenorré, dysmenorré)
• gynekologiska sjukdomar (cystor, polycystiskt ovariesyndrom)
• andra sjukdomar
• gynekologiska ingrepp (medicinskt ingrepp, kirurgi som berör livmoderslemhinnan utanför livmodern)
• infertilitet (vanligt hos kvinnor som medvetet fördröjer graviditeten eller som är infertila)
• Medicinering (främst östrogenbehandling)
• traumamekanism (buk- och bäckentrauma med skador på bukhinnan)
• psykologiskt trauma (stress, psykologiskt trauma, främst av sexuell natur - övergrepp)

Vilka är symtomen på endometrios?

Kvinnor som befinner sig i ett tidigt skede av endometrios kanske inte visar några tecken på sjukdomen. Smärtor i bäckenet och långvariga problem med att bli gravid anses dock vanligtvis vara symtom på sjukdomen.

Symtomen är dock mycket individuella och kan variera beroende på var endometrioshärdarna sitter, deras storlek, utbredning och även sjukdomens stadium. Detta leder ofta till feldiagnostisering.

Tabell med stadierna av endometrios:

Manifestationer som är typiska för endometrios

Asymptomatisk innebär inte automatiskt att patienten har en mild form av sjukdomen. Hos asymptomatiska patienter hittades ofta omfattande ektopiska endometriella fynd. Däremot var fynden minimala hos patienter med allvarliga manifestationer. Detta beror på att flera mekanismer är involverade i uppkomsten av smärta (påverkan av prostaglandiner, förtryck och ischemi av omgivande vävnader och nervändar).

Manifestationer av endometrios:

• kronisk smärta i nedre delen av buken
• kronisk bäckensmärta i 50-60 % av fallen
• kronisk smärta i sakralregionen
• kronisk smärta i sakralområdet
• obehag i ändtarmsområdet, till och med smärta som skjuter in i ändtarmen
• frekvent trängande behov av att urinera (pollakisuri)
• Störning av tarmpassagen, subileos
• i 50-90 % av fallen, intensiv menstruationssmärta (dysmenorré)
• smärta vid samlag (dyspareuni)
• Störning av ägglossning och menstruation
• problem med befruktning, infertilitet
• infertilitet (oförmåga att bära ett foster, upprepade missfall)

Varför och när är endometrios en orsak till infertilitet?

Endometrios är en relativt vanlig orsak till infertilitet hos kvinnor. Det är dock ganska komplicerat att bedöma det direkta sambandet mellan endometrios och infertilitet. Andra möjliga orsaker måste också tas med i beräkningen.

Det är dock sant att upp till 50% av kvinnorna med detta tillstånd har problem med att bli gravida.

Orsaken till infertilitet hos patienter med endometrios beror vanligtvis på inflammation, som lämnar efter sig ärrvävnad i äggledarna och orsakar hormonella obalanser. Ärrbildning och postinflammatoriska sammanväxningar kan leda till äggledarobstruktion.

Infertilitet kan också uppstå på grund av ägglossningsstörningar, försämrad funktion hos gulkroppen eller på grund av adherensprocessen (slitage).

Den inflammatoriska processen runt de implanterade endometriecellerna har en toxisk effekt på könscellerna och embryot och skapar olämpliga förhållanden för vidhäftning och överlevnad.

De vanligaste influenserna på infertilitet hos patienter med endometrios:

1. Immunologisk påverkan - Ökad produktion av antikroppar mot endometrios stör befruktningsprocessen, vilket leder till förändrade cellulära och humorala komponenter i immuniteten.
2. Biokemisk påverkan - Höga nivåer av prostaglandiner orsakar störningar i äggledarens rörlighet, vilket resulterar i att den blir smalare och till och med helt blockerad. De påverkar också luteal dysfunktion (för tidigt försvinnande av corpus luteum) och försämrar också äggets fastsättning och transport.
3. Endokrinologisk påverkan - Hormonell påverkan på infertilitet är varierande. Dessa inkluderar luteal insufficiens, mindre follikeltillväxt, mindre follikelstorlek, anovulatoriska cykler, avsaknad av Graafs follikelruptur.

Vilka är behandlingsalternativen för infertilitet hos en patient med endometrios?

Alla patienter med endometrios är inte automatiskt infertila, men det förekommer i hög grad (upp till 50 %).

Infertilitet som orsakas av denna smygande sjukdom behandlas på två sätt, kirurgiskt och med hjälp av assisterad befruktning.

För endometrios i sjukdomsstadium I och II rekommenderas kirurgisk behandling för infertilitet, nämligen ablation (avskiljning) av endometriella avlagringar och adhesiolys (brytning av sammanväxningar). Detta är en relativt effektiv behandling som ökar kvinnans chanser att bli gravid. Denna procedur rekommenderas inte för högre stadier av sjukdomen, eftersom dess effektivitet då minskar avsevärt.

Assisterad reproduktionsteknik är ganska populär och eftertraktas av många infertila kvinnor. Dessa är intrauterin insemination (in vitro-befruktning). Denna metod är effektiv i många fall. Det ökar avsevärt chansen för graviditet och därmed antalet födslar.

• IVM-metoden - Med hjälp av denna metod tas omogna ägg direkt från äggstockarna och mognar utanför kvinnans kropp. Mognaden sker i embryolaboratorier, i en speciell lösning för korrekt embryoutveckling. Hela processen tar 24 till 48 timmar. Det mogna ägget är således förberett för befruktning med manliga spermier. Befruktningen utförs med hjälp av en mikropipett, med vilken spermierna införs direkt i ägget. Denna procedur kallas intracytoplasmisk spermieinjektion. I denna metod används de läkemedel som behövs för stimulering minimalt.
• IUI-metoden - Det är den enklaste metoden för assisterad befruktning. Spermier förs in direkt i patientens livmoder med hjälp av en överföringskateter. Ingreppet görs under ägglossningen och efter föregående hormonell förberedelse, vilket ökar chanserna att bli gravid och bära fostret.