Vad är Guillain-Barrés syndrom och vilka är dess symtom och orsaker?

Namnet Guillain-Barrés syndrom är ett äldre namn på en neurologisk sjukdom som yttrar sig som en akut uppkommen slapp förlamning av kroppen.

Det allra första omnämnandet av denna sjukdom gjordes av Landry 1859. 1916 förfinade Guillain, Barré och Strohl den kliniska beskrivningen av symtomen och var också de första som upptäckte de karakteristiska likvorfynden.

Idag används det moderna namnet akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikulopati (AIDP).

Denna sjukdom är immunologiskt medierad och innebär en dysreglering av immunsystemet med en benägenhet för autoimmuna reaktioner riktade mot vävnaderna i kroppens eget nervsystem.

Polyradikuloneuropatier kan klassificeras som akuta eller kroniska beroende på det kliniska förloppet.

Baserat på konstellationen av symtom och elektrofysiologiska fynd (genom EMG-undersökning) klassificeras de i en av flera GBS-varianter.

Följande undertyper hör till gruppen sjukdomar med GBS-bild:

• akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikulopati (AIDP)
• Akut motorisk axonal neuropati (AMAN)
• akut motorisk och sensorisk axonal neuropati (AMSAN)
• Miller-Fishers syndrom (MFS)
• akut sensorisk neuropati och akut pandysautonomi

Den vanligaste typen av GBS är akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikulopati (AIDP). Vid denna typ uppträder de maximala symtomen inom några dagar (högst 4 veckor).

Detta följs av en stabilisering av symtomen, den så kallade platåfasen, varefter det kliniska tillståndet gradvis förbättras.

Vid differentialdiagnosen är det viktigt att skilja på kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati (CIDP). Sjukdomen är långsammare, progressiv eller återfaller.

Axonala varianter av GBS kan vara rent motoriska eller kombinerade sensoriska och motoriska neuropatier. Båda varianterna kan ge mycket allvarlig sjukdom med endast partiell återhämtning.

I takt med att akut poliomyelit (en smittsam virussjukdom som orsakar förlamning i armar och ben) har minskat i omfattning har GBS blivit den vanligaste akuta paralytiska sjukdomen i västvärlden.

Förekomsten av GBS är cirka 1 till 2 fall per 100 000 invånare och år. Den drabbar fler män än kvinnor, i förhållandet 3:2. Den är vanligare hos äldre men kan också förekomma hos unga individer.

GBS förknippas ofta med vaccinering. Ökad incidens av sjukdomen har hittills endast bekräftats i samband med rabiesvaccinering. Rabiesvaccinet innehåller material från hjärnan.

Sannolikheten för GBS rapporteras vara en på 1000 vaccinerade personer.

Upp till 80% av patienterna med GBS hade en infektionssjukdom i luftvägarna (58%) eller mag-tarmkanalen (22%) flera veckor före symtomdebuten. Därför har mest uppmärksamhet ägnats åt den postinfektiösa teorin för GBS.

De vanligaste infektiösa patogenerna är:

• Campylobacter - orsakar campylobacter enterit, en sjukdom i mag-tarmkanalen. Symtomen kännetecknas av hög feber, huvudvärk, kolikartad buksmärta, särskilt i höger nedre del av buken, vilket kan likna appendicit. Blodig diarré med inblandning av pus och slem förekommer. Patienterna är illamående men kräks inte.
• Mycoplasma är en bakterie utan cellvägg som orsakar atypisk lunginflammation.
• Cytomegalovirus - Ett virus som inte orsakar symtom hos friska personer. Hos personer med nedsatt immunförsvar, t.ex. efter organtransplantation, är infektionen dock allvarlig. Den visar sig genom feber, förstorade lymfkörtlar, svaghet, trötthet, muskel- och ledvärk samt inappetens. De allvarligaste symtomen är hepatit, lunginflammation, encefalit och infektioner i matstrupe, tjocktarm och ögon.
• Epstein-Barr-virus - Orsakar infektiös mononukleos. Sjukdomen förväxlas ofta med halsfluss på grund av de liknande symtomen. Viruset påverkar de endokrina körtlarna, mjälten, levern, lymfkörtlarna och struphuvudet.
• Haemophilus - Den allvarligaste infektionssjukdomen är infektiös epiglottit. Den orsakar även sinusit, otitis media, pneumoni och svår purulent meningit.

Denna infektion stimulerar produktionen av antikroppar. Baserat på den strukturella och kemiska likheten mellan molekylerna i höljet hos dessa patogener och kroppens egna vävnader produceras antikroppar som riktas mot kroppens egna strukturer.

Detta är ett "misstag" av fienden baserat på dess likhet med ens egen. Detta fenomen kallas inom immunologin för molekylär mimikry.

Orsaken till GBS är baserad på autoimmuna mekanismer för perifer nervskada.

I den demyeliniserande formen angrips gangliosider i nervernas myelinskidor av autoantikroppar. I den axonala formen riktas autoantikropparna mot glykoproteinstrukturer som finns i cellmembranet i nervprocesser som kallas axoner.

GBS återkommer ganska ofta.

Upp till 5% av fallen återkommer. Detta är flera gånger mer än i slumpmässiga och sporadiska fall. Experter misstänker därför att vissa genetiska faktorer är inblandade i sjukdomen.

Dessa är de gener som är ansvariga för aktiveringen av immunitet och den efterföljande kaskaden av autoimmuna reaktioner.

Förutom infektionssjukdomar och genetisk predisposition finns det andra riskfaktorer för utveckling av GBS:

• tidigare hepatit (inflammation i levern)
• användning av droger som heroin, suramin och streptokinas
• kroniska sjukdomar som systemisk lupus erythematosus och hiv- eller aidsinfektion
• aktiv immunisering, dvs. vaccination mot t.ex. influensa, rabies etc.

Symtom som beskrevs av Guillain, Barré och Stohl redan 1916 var bl.a:

• muskelsvaghet
• areflexi - avsaknad av reflexer mellan senor och muskler
• sensoriska symtom såsom stickningar och brännande känsla med lätt känselbortfall
• albuminocytologisk dissociation av cerebrospinalvätska (CSF)

Idag skiljer vi inte längre på olika symtom beroende på vilken variant av GBS som patienten drabbas av. Det finns flera kliniska varianter, inklusive akut motorisk axonal neuropati, akut motorisk och sensorisk axonal neuropati.

Det gemensamma symptomet för alla GBS-varianter är progressiv symmetrisk förlamning och areflexi under timmar till dagar. Förlamningen utvecklas på ett stigande sätt, dvs. nerifrån och upp, vilket är mycket typiskt för GBS. Den åtföljs av muskelsmärta.

Först drabbas benen, sedan hela de nedre extremiteterna. Senare tillkommer oförmåga att stå och gå på hälarna. Nästa steg är oförmåga att gå på grund av svaghet i framför allt lårmusklerna. Så småningom sprider sig förlamningen till de övre extremiteterna.

Om sjukdomen lämnas obehandlad i detta skede fortskrider den och patienten kan inte sitta upp, ansiktet blir slappt på grund av förlamning av ansiktsnerver och ansiktsmuskler, han kan inte lyfta huvudet, han kan inte röra ögonen på grund av påverkan på de okulomotoriska nerverna.

I det mer allvarliga stadiet av sjukdomen är sväljförmågan nedsatt och diafragman, den viktigaste andningsmuskeln, försvagad. Patienten har svårt att andas och andas bara i snabba, flämtande, korta andetag - takypné.

Hypoxi uppstår, dvs. låg syrekoncentration i blod och vävnader. Kroppens celler börjar kvävas.

Andningssvikt på grund av neuromuskulär svikt är inte ovanligt. Det kräver intagning till intensivvårdsavdelningen med behov av artificiell lungventilation.

Samtidigt kan sensorisk försämring i extremiteterna förekomma eller inte.

Autonoma symtom utvecklas tillsammans med motoriska och sensoriska symtom. De förekommer hos upp till 65% av patienterna som läggs in på sjukhus. De kan vara mycket allvarliga och försämra patientens övergripande prognos.

I synnerhet omfattar de följande symtom:

• ortostatisk hypotension (sänkning av blodtrycket i stående ställning)
• anhidros (avsaknad av svettning)
• urinretention
• gastrointestinal atoni (problem med tarmens öppenhet)
• iridoplegi (orörliga pupiller)

En variant av GBS, Miller-Fishers syndrom, som står för 5% av GBS-fallen, kännetecknas av följande symtom:

• oftalmoplegi
• ataxi
• Areflexi

Sjukdomen börjar med dubbelseende (diplopi), följt av försämrad koordination och gång i armar och ben.

År 1981 fastställdes de sedan länge efterfrågade diagnostiska kriterierna för GBS. Dessa inkluderar progressiv muskelsvaghet i mer än två extremiteter, avsaknad av sen- och muskelreflexer i extremiteterna och en progression som inte varar längre än 4 veckor.

Stödjande kriterier är milda sensoriska symtom, relativ symmetri mellan symtomen, ansiktsförlamning och en albuminocytologisk profil för cerebrospinalvätskan.

Detta kallas dissociation, vilket innebär att det finns en förhöjd proteinkoncentration i cerebrospinalvätskan men att de cellulära fynden är normala.

Det enda undantaget från detta kriterium är patienter med HIV-infektion, där en sådan CSF-bild är normen.

Laboratorieanalys av cerebrospinalvätska

Genom att utföra en lumbalpunktion är det möjligt att erhålla cerebrospinalvätska, som ger värdefull information om pågående reaktioner i CNS, t.ex. infektiösa eller autoimmuna.

Vid misstanke om GBS utförs denna undersökning främst av differentialdiagnostiska skäl.

Ett typiskt fynd vid GBS är bilden av en så kallad proteinocytologisk dissociation. Detta är en ökad proteinhalt i lymfan med ett lågt cellantal. Ett sådant fynd förekommer dock endast hos 64 % av patienterna.

Höga proteinhalter under de tre första dagarna förekommer endast hos hälften av patienterna och efter den första veckan hos 80 % av patienterna.

En sådan ökning av proteinnivåerna kan också vara ett falskt positivt resultat. Det kan t.ex. orsakas av administrering av höga doser immunglobuliner vid behandling av GBS.

Ett alltför högt cellantal i lymfan är ett tecken på en annan diagnos.

Sjukdomar som tumörer i mjuka gommen, lymfom, cytomegalovirusradikulit, HIV-polyneuropati eller poliomyelit - en infektion som orsakas av ett virus - är särskilt viktiga vid differentialdiagnosen.

Elektrofysiologisk undersökning (EMG)

Detta är en detaljerad undersökning av ledningsförmågan hos perifera nerver. Inom neurologin är det en av de vanligaste metoderna för diagnos av många sjukdomar.

Den ger värdefull information vid diagnos av GBS, särskilt när det gäller att särskilja dess varianter.

Men inte ens denna undersökning ger ett 100% säkert resultat. Förvirring kan uppstå, till exempel i ett mycket tidigt skede av kliniska symtom. Vid den tidpunkten kan de uppmätta nervkonduktiviteterna vara helt normala.

Oftast upptäcks patologi vid undersökning upp till två veckor efter symtomdebuten, särskilt i de drabbade extremiteterna.

Laboratorietester kan visa en ökad erytrocytsedimentationshastighet, onormala laboratorieresultat av njur- och leverparametrar.

Störningar av vissa mineralelektrolyter, t.ex. hyponatremi (låga natriumnivåer), förekommer också.

Vid Miller-Fishers syndrom förekommer IgG-antikroppar i serum mot gangliosid GQ1b hos de flesta patienter.

Anti-GM1- och anti-GD1-antikroppar (IgG) finns ofta i blodet hos patienter med GBS-varianten AMAN.

GBS är en relativt akut sjukdom med dramatiskt förlopp och behov av sjukhusvård med eventuell koppling till artificiell lungventilation.

Symtomdebuten tar 4 veckor och det gradvisa försvinnandet av alla symtom kan ta dubbelt så lång tid.

Överlag har patienter som drabbas av GBS en god prognos. Moderniseringen av behandling och vård har förbättrat patienternas överlevnad, och dödligheten har minskat från 33% till 5-10%.

Det största framsteget i behandlingen av GBS har varit införandet av ventilation med övertryck.

De allra flesta patienter tillfrisknar från sjukdomen med endast lindriga bestående men inom cirka ett år. Vissa patienter drabbas dock av irreversibla skador och efterföljande bestående neurologiska funktionsnedsättningar.

Cirka 20% av patienterna drabbas av permanent förlamning av extremiteterna och muskelatrofi. Sensoriska neuropatier som yttrar sig i obehagliga förnimmelser som stickningar, pirrningar eller domningar är vanliga kvarstående funktionsnedsättningar.

Många patienter rapporterar också en permanent minskning av prestationsförmågan och kronisk trötthet.