Urininkontinens: vad är det och varför uppstår det + Typer och symtom

Inkontinens innebär ofrivilligt och oönskat urinläckage, oavsett volym, som kan påvisas objektivt.

Urinläckage kan drabba både kvinnor och män, men är betydligt vanligare hos kvinnor.

Samtidigt är det ett allvarligt socialt och hygieniskt problem för varje patient.

Urininkontinens betraktas inte som en separat sjukdom. Det handlar snarare om ett symptom som indikerar förekomsten av en funktionell sjukdom i de nedre urinvägarna.

International Continence Society (ICS) definierar för närvarande inkontinens som ett symtom på ofrivilligt urinläckage.

Anatomin i de nedre urinvägarna

För att förstå inkontinens är det viktigt att känna till de nedre urinvägarnas anatomi och funktion.

De viktigaste delarna i detta system är urinblåsan, urinröret och sfinkterna.

Blåsans vägg består av ett lager muskler och en inre hinna. Det tjocka lagret muskler består av glatta muskler som är inbäddade i en härva av kollagenfibrer. Tillsammans kallas det för detrusorn. Blåsans muskler styrs inte av en persons vilja.

Blåsans inre slemhinna består av ett epitel som kallas urotel.

Blåsan är elastisk, vilket gör att urin kan ansamlas i blåsan utan att det uppstår något större tryck inuti blåsan.

När urinblåsan är tom är väggen tjock och den inre slemhinnan klädd. När urinblåsan fylls är väggen tunnare och insidan slät.

Blåsans volym varierar mellan 250-300 ml. I vissa fall kan dock blåsans insida expandera upp till 1500 ml.

Med stigande ålder minskar urinblåsans kapacitet.

Det normala antalet urineringar under en dag anses vara 7-8. Under en urinering utsöndrar en person cirka 250-300 ml urin. Denna volym är vanligtvis högre under den första morgonurineringen.

Den första känslan av att behöva urinera kommer när blåsan är fylld till cirka 200-250 ml.

Blåsan i sig har ingen sfinkter. Sfinktern i urinröret ansvarar för att hålla urinen inne i blåsan och är ansluten till blåsan från blåsans botten. Sfinktern består av tvärstrimmiga muskler och styrs av vår vilja.

Elasticiteten i urinrörets slemhinna, urinrörsmusklernas förmåga att dra ihop sig, blåshalsen, de omgivande vävnadernas stöd och funktionen hos nerverna i bäckenområdet är också viktiga faktorer när det gäller att hålla kvar urin.

De nedre urinvägarna har två grundläggande funktioner:

• Lagring, då blåsans muskler är avslappnade och sfinkterna är sammandragna. Detta gör att urin kan ansamlas i blåsan.
• Tömning, då sfinkterna är avslappnade och blåsmusklerna är sammandragna, vilket gör att urinen kan drivas ut ur blåsan.

Dessa två funktioner styrs av nervsystemet och aktiveras i enlighet med kroppens behov.

Oönskat urinläckage (inkontinens) kan uppstå när strukturen eller funktionen hos enskilda komponenter i de nedre urinvägarna störs.

Några av de faktorer som bidrar till utvecklingen av inkontinens är bland annat

• Skador på bindväven som fäster bäckenets strukturer vid bäckenväggarna
• Skador på de bäckenbottenmuskler som stöder urinröret
• Nedsatt funktion av de tvärstrimmiga musklerna i urinrörets sfinkter
• Förändringar i elasticitet och nervtillförsel till detrusor
• Förändringar i urinblåsans inre slemhinna (urotelium)
• Förändringar i urinens sammansättning
• Förändringar i det centrala nervsystemet

Enligt den grundläggande klassificeringen som fastställts av International Continence Society finns det flera typer av urininkontinens. Denna klassificering baseras på de symtom som uppstår vid varje typ av inkontinens.

Vi skiljer på:

• Ansträngningsinkontinens
• Trängningsinkontinens
• Blandad inkontinens
• Reflexinkontinens
• Inkontinens på grund av tävling
• Funktionell inkontinens

De vanligaste typerna av inkontinens är ansträngnings-, trängnings- och blandinkontinens.

Ansträngningsinkontinens

Ansträngningsinkontinens är ett ofrivilligt urinläckage som uppstår vid fysisk ansträngning och träning (löpning, hoppning, lyft av tunga föremål) eller vid tillstånd som skratt, hosta eller nysning.

Den främsta orsaken till urinläckage är att blåsans förslutning försvagas.

Under dessa aktiviteter genereras ett ökat tryck i bukområdet. Trycket som genereras av stöten övervinner barriärmekanismen i den försvagade förslutningen av urinblåsan och urinläckage uppstår.

Stressinkontinens missförstås ofta som urinläckage på grund av en psykologisk förändring eller sinnesstämning. Det är dock urinläckage som enbart beror på tryck.

Förslutningen av urinblåsan kan försvagas av två skäl: på grund av nedsatt sfinkterfunktion i urinröret eller på grund av hypermobilitet i urinröret.

Nedsatt sfinkterfunktion kan uppstå efter upprepade operationer i bäckenregionen (urologiska, gynekologiska, kirurgiska), efter skador på bäckenet eller urinvägarna, med nervsjukdomar, med hög ålder samt med förekomst av tumörer.

Hos män förekommer det mycket ofta efter kirurgiskt avlägsnande av prostata.

Hypermobilitet i urinröret förekommer endast hos kvinnor och endast under förhållanden som fetma, kronisk hosta och förstoppning, förlossning, åldrande eller klimakteriet.

Det är relaterat till en försvagning av bindväv och muskler i bäckenet som fungerar som stöd för urinröret och nedre urinblåsan.

Dessa vävnader är delvis involverade i sammandragningen av urinröret. När de försvagas kan de inte ge tillräckligt stöd. Som ett resultat blir urinröret mer rörligt och sjunker under belastning.

Sänkningen leder till en tryckminskning. Urinröret kan därmed inte dra ihop sig och läcker urin.

Ansträngningsinkontinens är den allra vanligaste typen av inkontinens. Den är vanligare hos kvinnor, särskilt i medelåldern (45-55 år).

Trängningsinkontinens

Med trängningsinkontinens menas ofrivilligt urinläckage som föregås av en plötslig och stark trängning att urinera. Denna trängning kan inte undertryckas.

Orsaken till denna typ av inkontinens är att det saknas en mekanism för att dämpa sammandragningarna av blåsmusklerna, vilket leder till överaktivitet i blåsan.

Det kan vara antingen överaktivitet i detrusorn, dålig följsamhet i detrusorn eller överkänslighet i blåsan.

Urininkontinens som symtom är en del av ett större komplex av symtom som är karakteristiska för en överaktiv blåsa.

Överdriven och okontrollerad aktivitet i urinblåsan kan bero på skador i centrala nervsystemet (stroke, ryggmärgsskada), multipel skleros, infektioner, inflammation eller tumörer i de nedre urinvägarna.

Blandad inkontinens

Blandinkontinens orsakas av en kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens. Det är vanligare än enbart trängningsinkontinens.

Andra typer av inkontinens

Reflexinkontinens är ett oönskat urinläckage som beror på nervskada, nervsjukdom eller medfödd avvikelse.

Följden blir att urinblåsan inte kan hålla kvar urinen och tömma sig själv.

Denna typ av inkontinens förknippas med urinträngningar, plötsligt urinläckage, täta urinträngningar, ofullständig tömning av urinblåsan, urinvägsinfektioner eller förlust av urinblåsans volymkapacitet.

Överrinningsinkontinens är urinläckage till följd av nedsatt kontraktilitet i urinblåsan eller blockering av urinblåsans utlopp.

Detta leder till försämrad tömning av urinblåsan och överfyllnad. Urinen läcker ofta eller kontinuerligt.

Orsaken kan vara nervskada i bäckenområdet (på grund av sjukdom eller efter operation), prostatasjukdom (förstoring, tumör), läkemedel som påverkar de nedre urinvägarna, sjukdom i urinröret (förträngning, tumör) eller ökat tryck i bäckenområdet.

Funktionell inkontinens är urinläckage som uppstår hos personer som på grund av psykiskt tillstånd, oförmåga att röra sig eller andra hälso- eller miljöproblem inte kan besöka toaletten på egen hand.

Dessa patienter har ingen patologisk orsak till inkontinens relaterad till nerv- eller urinvägsskada.

En mer sällsynt form av inkontinens är nattlig enures, där urinläckage sker under sömnen. Patienten uppfattar inte läckaget och vaknar vanligtvis först med tiden av en känsla av väta.

Sällsynta typer av inkontinens är postural inkontinens, där urinen läcker när man ändrar ställning (står upp, böjer sig framåt), och urinläckage vid samlag.

I alla dessa fall rör det sig om urinrörsinkontinens, dvs. urin läcker ut genom urinröret.

Vi kan dock också nämna en särskild typ av urininkontinens, nämligen extrauretral inkontinens (extra - utanför, urinrör - urinrör).

Detta är inte inkontinens i ordets rätta bemärkelse, eftersom det orsakas av en funktionsstörning i urinvägarna. Urinen rinner ut genom en patologisk väg.

Som exempel kan nämnas urinflöde genom slidan på grund av en reva i vävnaden mellan urinröret och slidan.

Att fastställa den specifika typen av inkontinens och dess orsak är avgörande för att välja lämplig och effektiv behandling.

Utöver de olika typerna av inkontinens finns det flera grader av inkontinens som används för att bedöma hur allvarlig inkontinensen är i klinisk praxis.

• Grad I - Detta är intermittent läckage av urin droppe för droppe, med en frekvens på högst 2 gånger per dag.
• Grad II - Detta är frekventa urinläckage i större mängder, flera gånger per dag.
• Grad III - Detta är ett ihållande urinläckage, med en frekvens på flera gånger om dagen och även på natten när man ligger ner. Det kan också vara förknippat med fekal inkontinens.

Prevalens och riskfaktorer för inkontinens

Inkontinens drabbar i allmänhet kvinnor i högre grad än män. Medan 10-30% av alla kvinnor har någon typ av inkontinens är förekomsten hos män mindre än 10%.

Förekomsten av inkontinens ökar också med stigande ålder. Andelen kvinnor med ansträngningsinkontinens minskar med stigande ålder och andelen män och kvinnor med trängnings- och blandinkontinens ökar.

Samtidigt rapporterar kvinnor med trängningsinkontinens eller blandinkontinens en sämre livskvalitet jämfört med kvinnor med ansträngningsinkontinens.

Det är relativt svårt att få fram exakta uppgifter om förekomsten av inkontinens, främst på grund av detta hälsoproblems natur, som gör att de berörda patienterna inte vill erkänna det.

Tabellarisk översikt över inkontinenssiffror

Ett stort antal faktorer är inblandade i utvecklingen av urininkontinens.

De viktigaste och mest välstuderade faktorerna som vi betraktar som riskfaktorer för att utveckla detta problem är bl.a:

• stigande ålder
• urininkontinens drabbar oftare kvinnor
• familjär predisposition
• vit ras
• graviditet
• förlossning, metod och antal födslar
• klimakteriet
• urinvägsinfektioner
• sjukdomar i bäckenbotten (bäckenorganprolaps)
• operationer i bäckenområdet som kan ha skadat bäckenbottenstrukturerna
• bronkial- och lungsjukdomar (ett vanligt symtom är hosta, vilket ökar trycket i buken)
• sjukdomar i nervsystemet som påverkar ryggmärgen (t.ex. stroke, multipel skleros, Parkinsons sjukdom)
• övervikt eller fetma (högre vikt ökar trycket i bukområdet, vilket orsakar överansträngning och försvagning av bäckenbottenstrukturerna)
• diabetes
• kronisk förstoppning
• prostatasjukdom och kirurgi hos män
• Fysiska funktionshinder som innebär begränsad rörlighet och fingerfärdighet
• strålbehandling
• överdrivet alkohol- eller koffeinintag
• otillräckligt vätskeintag som leder till hög urinkoncentration och irritation i urinblåsan
• rökning (risken för inkontinens är 2,3 gånger högre hos rökare än hos icke-rökare)
• till exempel hormonersättningsterapi, vissa läkemedel mot hjärtsjukdomar och för att sänka blodtrycket, läkemedel för att öka urinproduktionen och utsöndringen, litium, starka smärtstillande medel (opioider), sömnmedel eller lugnande medel, antidepressiva medel

Ansträngningsinkontinens kan förekomma under graviditeten, särskilt hos kvinnor. 8-85% av alla kvinnor drabbas och de flesta blir bättre efter förlossningen.

Kvinnor som har upplevt inkontinens under graviditeten löper dock en ökad risk för återfall fem år eller mer efter vaginal förlossning (jämfört med kvinnor som inte har upplevt inkontinens under graviditeten).

Inkontinens som ett dolt men allvarligt problem

Förutom att vara ett hälso- och hygienproblem är urininkontinens allvarligt på många andra sätt.

Urininkontinens är nära kopplat till utvecklingen av hudproblem. När urin kommer i kontakt med huden, särskilt vid långvarig eller upprepad kontakt, skadas huden.

Typiska symtom på skador är rodnad, irritation, klämkänsla, smärta, utslag eller hudinfektioner på kontaktstället.

Dessutom har inkontinens en negativ inverkan på patientens psyke, självkänsla och sociala ställning. Patienten känner sig skamsen, generad, hemlighetsfull och vägrar att acceptera inkontinens som ett problem. Detta leder till att patienten söker medicinsk hjälp sent eller aldrig.

Patienter som drabbats av inkontinens har betydligt högre frekvens av depression och social isolering. De undviker sociala evenemang, resor, fysiska aktiviteter och till och med vardagliga aktiviteter.

Den sexuella aspekten av patienternas liv påverkas också avsevärt.

Även om urininkontinens inte är livshotande påverkar och stör den livskvaliteten avsevärt.

Inkontinens är till och med ett ekonomiskt problem.

Trots att antalet fall av inkontinens är relativt högt och ökar stadigt, är medvetenheten om problemet och sökandet efter professionell hjälp fortfarande långt efter.

Inkontinens är helt enkelt fortfarande ett tabubelagt ämne.

Vilka är symptomen på urininkontinens?

Det är viktigt att förstå att inkontinens i sig är ett symtom. Det är ett tillfälligt eller permanent symtom som tyder på en förändring eller ett hälsoproblem.

Urinläckage som symtom kan vara av olika art. Det finns skillnader i hur mycket urin som läcker (droppvis eller i strålar), hur ofta det sker (en gång om dagen eller flera gånger om dagen, eventuellt på natten) eller i vilken situation eller under vilka förhållanden läckaget sker.

Läckagets karaktär är då en indikation på den specifika typen av inkontinens.

Det kan därför vara nära relaterat till inkontinens:

• Läckage av urin under normala aktiviteter eller under träning
• Plötslig och okontrollerbar trängning att urinera
• Frekvent urinering
• Urinläckage utan någon föregående känsla, uppmaning eller stimulans
• Frekventa nattliga uppvaknanden på grund av behov av att urinera
• Sängvätning på natten
• Smärta i buken (särskilt vid sjukdom eller infektion i bäckenbottenområdet)

Diagnosen inkontinens är en serie undersökningar där flera faktorer bedöms på ett heltäckande sätt.

Enbart förekomsten av urinläckage kan inte alltid användas som en relevant grund för att fastställa typ och orsak till inkontinensen.

Dessutom bedöms andra aspekter, t.ex. förekomsten av faktorer som förvärrar inkontinensen eller den övergripande inverkan på patientens livskvalitet.

Allmänläkaren är den första kontaktpunkten för patienter med inkontinens. Hans/hennes roll är i första hand att identifiera patienter som drabbats av inkontinens och att genomföra en grundläggande undersökning.

Syftet med den grundläggande undersökningen är att bekräfta att patienten har ett läckageproblem, definiera orsakerna till läckaget, fastställa den specifika typen av inkontinens och vid behov inleda en första behandling.

Om det behövs ytterligare undersökningar kan patienten remitteras till en specialistläkare som redan har en specialiserad undersökning av patienten i fråga. Detta är oftast en urolog, urogynekolog eller neurolog.

Hos de flesta patienter kan typen av och orsaken till inkontinens fastställas genom en vanlig diagnostisk undersökning. Denna består av följande steg:

• Klinisk undersökning
• Mätning av residualurin
• Laboratorieundersökning av urin

Klinisk undersökning

Det första och mest avgörande steget i den diagnostiska processen är den kliniska undersökningen.

Den inleds med en anamnes som omfattar information om patientens nuvarande och tidigare hälsotillstånd, inklusive förekomst av nervsjukdomar och sjukdomar i urinvägarna.

Här beskrivs de symtom som patienten upplever (deras art, varaktighet, frekvens, mängd urin som läcker, användning av skyddsutrustning vid behov), omständigheterna kring läckaget (när och under vilka aktiviteter läckaget sker) samt graden av påverkan på patientens livskvalitet.

I detta steg bedöms också de riskfaktorer som påverkar utvecklingen eller försämringen av inkontinensen. Läkaren bekantar sig med alla mediciner som patienten har tagit eller tar för närvarande.

Patientens sjukdomshistoria hjälper till att ytterligare definiera problemet med urinläckage. Den är också en förutsättning för att välja det lämpligaste behandlingsalternativet.

Ett sätt att inhämta information från patienten och samtidigt bearbeta och utvärdera denna information på ett relevant sätt är att använda frågeformulärsmetoder.

I detta avseende har en kortversion av det frågeformulär som validerats av International Consultation on Incontinence (ICIQ) använts i flera år.

Det innehåller frågor som är inriktade på urinläckagets frekvens och mängd, men också på i vilken utsträckning det påverkar patientens livskvalitet.

Tabell: Frågeformulär för internationell konsultation om inkontinens

En totalpoäng på 0-7 motsvarar stadium 1, en poäng på 8-14 motsvarar stadium 2 och en poäng på 15-21 motsvarar inkontinens i stadium 3.

Den anamnestiska undersökningen bör kompletteras med en miktionsdagbok.

Miktion = urinering.

Detta är en detaljerad skriftlig anteckning där patienten skriver ner tid och volym för varje urinering, liksom varje episod av urinträngningar eller urinläckage under en 24-timmarsperiod.

Utifrån miktionsdagboken bedömer läkaren antalet miktioner och tidpunkten för dessa, urinvolymen och antalet läckage, vilket är till stor hjälp för att ställa diagnos.

Efter att ha tagit upp patientens sjukdomshistoria är nästa undersökning en fysisk undersökning. Denna består först av en bedömning av patientens allmänna utseende, dvs. mental status, rörlighet, hygien eller kroppsmasseindex.

Detta följs av flera andra fysiska undersökningar:

• Undersökning av bukområdet genom palpation, som upptäcker abnormiteter i bukhålan.
• Vaginal undersökning hos kvinnor, där man främst undersöker vaginans ingång, vägg och urinrör.
• Undersökning för att upptäcka framfall av bäckenorgan
• Valsalva-manövern
• Rektal undersökning av prostatan hos män
• Förekomst av svullnad observeras, vilket kan vara relaterat till frekvent nattlig urinering eller nattligt urinläckage
• Neurologisk undersökning för att bedöma känslighet och spänning i analsfinktern.

Dessutom används inkontinenstest - Marshall-testet och pad-testet - som en del av den kliniska undersökningen.

Marshall-testet är ett stresstest som direkt observerar urinläckaget och läckagets intensitet under avsiktlig hosta. Det utförs i liggande eller stående ställning och med full blåsa, men inte med stark trängning att urinera.

Underläggstestet innebär att man väger skyddande inkontinensanordningar - underlägg eller blöjor.

I början av testet vägs det specifika inkontinenshjälpmedlet.

Patienten dricker 500 ml vätska under de följande 15 minuterna och utför standardövningar eller aktiviteter (gå, springa på stället, gå i trappor, hosta, resa sig från sittande ställning, lyfta föremål etc.) under 45 minuter.

Inkontinenshjälpmedlet vägs igen. En viktökning på mer än 2 g (cirka 2 ml urin) anses vara ett positivt resultat. En viktökning på upp till 10 g indikerar första gradens inkontinens, upp till 20 g andra gradens inkontinens och mer än 20 g tredje gradens inkontinens.

Insatstestet ger en objektiv bedömning av mängden urinläckage, eftersom patientens egen uppskattning kan vara felaktig.

Mätning av residualurin

Denna utvärderingsmetod består i att bestämma den urinvolym som finns kvar i urinblåsan omedelbart efter urinering. Vi talar om residualurin efter urinering.

Syftet är att bedöma graden av blåstömning. Volymen residualurin övervakas och mäts med ultraljud, skanner eller kateter.

Otillräcklig blåstömning definieras som en residualmätning på >100 ml, vilket motsvarar cirka en tredjedel av blåsans kapacitet.

Laboratorieundersökning av urin

Laboratorieundersökningar av urinen används för att bedöma flera parametrar, t.ex. urinens pH, förekomst av protein och glukos, förekomst av blod eller specifik vikt.

Urinanalys rekommenderas som ett verktyg för att upptäcka andra relaterade tillstånd förutom urininkontinensutvärdering - infektioner, njursjukdom, diabetes eller tumörer.

Efter att dessa diagnostiska tester har utförts påbörjas vanligtvis behandlingen av inkontinens. Behandlingen inleds hos patienter som inte har några andra medicinska problem och där inga ytterligare tester behövs.

Det gäller t.ex. patienter som diagnostiserats med ansträngnings-, trängnings- eller blandinkontinens. I det här fallet talar vi om okomplicerade former av inkontinens.

När det gäller patienter för vilka det inte är möjligt att påbörja den inledande behandlingen eller där den inledande behandlingen inte är effektiv, görs ytterligare specialiserade undersökningar.

Orsaken till att behandling inte kan påbörjas är förekomsten av en eller flera komplicerande faktorer. Vi talar därför om komplicerade former av inkontinens.

Dessa komplicerande faktorer inkluderar:

• Smärta
• Förekomst av blod i urinen
• Återkommande urinvägsinfektioner
• Betydande prolaps av bäckenorganen
• Kirurgisk behandling i bäckenområdet
• Tidigare operation för urininkontinens
• Neurologiska sjukdomar.

Bland de specialiserade undersökningarna används i praktiken cystometri (som fastställer urinblåsans kapacitet, urinblåsans muskelfunktion, förändringar i trycket inuti urinblåsan etc.), undersökning av urinröret, övervakning av bäckenbottenmusklerna eller speciella urodynamiska tester.

Den totala uppkomsten, utvecklingen och förloppet av urininkontinens är mycket individuellt. Det är direkt beroende av typen och svårighetsgraden av inkontinensen, dess orsaker och patientens allmänna hälsa.

I början kan urinläckaget vara mycket sällsynt och i försumbara volymer, vilket gör att patienten inte lägger märke till det.

Så småningom ökar vanligtvis frekvensen och mängden urinläckage, särskilt om orsaken till inkontinensen inte åtgärdas och behandling inte sätts in.

Inkontinens ska ses som en signal om att man ska leta efter orsaken och ett annat problem i kroppen.

Det är också viktigt att skilja mellan tillfällig och permanent inkontinens.

Inkontinens som ett tillfälligt problem kan uppstå vid urinvägs- och vaginalinfektioner, förstoppning, under graviditet, när man tar vissa mediciner eller mat och dryck.

Vi kan nämna alkohol, koffein, artificiella sötningsmedel, överdrivet skarp eller kryddig mat, höga doser av C-vitamin och så vidare.

När den utlösande faktorn har tagits bort avtar vanligtvis tillfällig inkontinens.

Ett annat fall är permanent inkontinens, där urinläckage orsakas av en fysiologisk förändring eller ett medicinskt problem. Dessa läckage kvarstår och är långvariga.

När är det viktigt att uppsöka läkare?

Även om debatten om inkontinens är obehaglig för de flesta drabbade patienter är det viktigt att prata om det.

Och särskilt i fall där urin läcker:

• De påverkar patientens livskvalitet negativt
• begränsar patientens dagliga aktiviteter och sociala interaktioner
• De utgör en risk för fall och andra skador när de plötsligt behöver gå på toaletten. Detta är särskilt relevant för äldre patienter.
• Indikera ett annat, mer allvarligt hälsoproblem
• Precis som med andra hälsoproblem kan förebyggande åtgärder spela en viktig roll vid urininkontinens

Även om vissa typer av inkontinens inte kan förebyggas finns det flera metoder som kan minska risken för att utveckla den.

Exempel är att hålla en rimlig kroppsvikt, begränsa rökning, stärka och träna bäckenbotten, undvika mat och dryck som utlöser oönskat urinläckage, undvika urinvägsinfektioner eller förstoppning, eller regelbundna kontroller hos läkare (särskilt för riskpatienter).