Tuberkulös meningit: vad är det och vilka symtom ger det?

Den dödar fler människor än aids, malaria och alla tropiska sjukdomar tillsammans. Den drabbar främst barn, upp till 300 000 per år.

Det effektivaste försvaret mot denna sjukdom är framför allt medvetenhet bland allmänheten och vårdpersonal, tidig diagnos, bekämpning av uppkomsten av multiresistenta bakteriestammar och, i vissa länder, kontinuerlig vaccinering med ett specifikt vaccin.

Tuberkulös meningit är den allvarligaste formen av extrapulmonell tuberkulos, en form som har spridit sig till andra organ i kroppen förutom att påverka lungorna.

Det är också den vanligaste formen av bakteriell meningit i samhällen som drabbats av hiv- och aidsepidemierna.

Om sjukdomen diagnostiseras och behandlas tidigt kan upp till 95 % av patienterna bli helt återställda.

Om sjukdomen utvecklas till ett avancerat stadium trots antibiotikabehandling är invaliditet och, tyvärr, dödsfall vanliga följder.

Tuberkulös meningit är vanligast i utvecklingsländer. Där fördröjs diagnosen ofta på grund av förväxling med andra former av bakteriell meningit, vilket leder till felaktig behandling och tidsförlust.

I mer utvecklade samhällen förekommer tuberkulös meningit främst hos äldre och hos patienter med nedsatt immunförsvar. Patienter med nedsatt immunförsvar har nedsatt naturligt immunförsvar på grund av andra kroniska sjukdomar eller genomgår behandling som minskar deras immunförsvar.

Även i utvecklade länder kan diagnosen vara försenad eller felaktig. Detta beror på okunskap om sjukdomen. På grund av långvarig vaccinering möter läkare idag inte rutinmässigt denna sjukdom eller förväntar sig den hos sina patienter.

Tuberkulös meningit orsakas av Mycobacterium tuberculosis.

Det är en grampositiv, aerob, icke-sporulerande, icke-mobil stav som är avlägset besläktad med aktinomyceter.

De predisponerande faktorerna för tuberkulös meningit liknar dem för alla andra former av tuberkulos.

De omfattar följande

• Fattigdom
• Överbefolkning
• analfabetism
• undernäring
• alkoholism
• substansmissbruk
• Diabetes
• immunsuppressiv behandling
• elakartad tumör
• skallskada
• Infektion med humant immunbristvirus (HIV)

Överföring av Mycobacterium tuberculosis-bakterier till en frisk person sker främst genom luftburna droppar som svävar fritt i luften.

Vid inandning kommer de in i lungorna, där Mycobacterium tuberculosis förökar sig i alveolära makrofager, som är de celler som ansvarar för lungornas immunförsvar.

Inom 2-4 veckor sprids de via blodomloppet till organ utanför lungorna och bildar små granulom. Dessa ställen kan omfatta hjärnhinnorna och intilliggande hjärnvävnad.

Dessa lesioner är vanligast i hjärnhinnorna och på den subpiala eller subependymala ytan av hjärnan. Rikliga förekomster av granulom som innehåller bakterier förblir inaktiva i flera år.

Granulom som har varit inaktiva under flera år rupturerar och deras innehåll läcker ut i hjärnans subaraknoidalrum. Därmed uppstår tuberkulös meningit.

Den exakta orsaken till granulomruptur är inte känd, men försvagat immunförsvar, inklusive undernäring och HIV-infektion, spelar en viktig roll.

Direkt spridning från ett tuberkulöst fokus, t.ex. från mellanörat eller från inflammation i ryggraden (spondylit), är relativt sällsynt som orsak till tuberkulös meningit.

Vid meningitinfektion produceras meningeal effusion, som innehåller en mängd olika bakterier.

Bakterierna täpper till de smala vätskevägar och öppningar genom vilka vätskan flödar och cirkulerar runt alla delar av hjärnan - hjärnstammen, hjärnartärerna och kranialnerverna. Vätskan omger även ryggmärgen och ryggmärgsrötterna.

Om vätskeflödet hindras bortom tentorium (gränsen mellan de stora hjärnloberna och lillhjärnan) uppstår kommunicerande hydrocefalus. Detta är den vanligaste typen av hydrocefalus.

Blockering av den fjärde ventrikelns utflödesväg leder till icke-kommunicerande hydrocefalus. Detta är ovanligare men allvarligare. Till skillnad från kommunicerande hydrocefalus kräver det invasiv neurokirurgisk behandling.

Tuberkulös meningit föregås vanligtvis av en varierande period av ospecifika symtom. De vanligaste ospecifika symtomen är bl.a:

• Illamående
• illamående
• trötthet
• Viktförlust
• feber
• Muskelsmärta
• huvudvärk

Vid det första läkarbesöket befinner sig de flesta patienter redan i ett avancerat skede av sjukdomen med följande symtom:

• feber
• huvudvärk
• kräkningar
• förändringar i känslighet
• stelhet i nacken

Opacitet i kranialnerverna, synförlust och andra neurologiska bortfall med tecken på ökat intrakraniellt tryck, såsom svår huvudvärk och kräkningar, kan förekomma. Detta är symtom på ett redan avancerat stadium av tuberkulös meningit.

Äldre patienter har atypiska kliniska symtom, vilket ofta leder till fördröjd diagnos. Meningeala symtom är mindre vanliga hos dessa patienter. Feber, huvudvärk, kräkningar, nackstelhet, förändrad känslighet, kramper och lokala neurologiska bortfall dominerar.

Ibland kan tuberkulös meningit hos äldre yttra sig som subakut demens med minnesstörningar och personlighetsförändringar.

Hos pediatriska patienter domineras de kliniska fynden av tecken på ökat intrakraniellt tryck, kramper, förlamning av armar och ben samt ansiktsförlamning och till och med koma.

Generaliserade toniska och kloniska kramper är den vanligaste typen av kramper vid tuberkulös meningit.

En vanlig metabolisk avvikelse hos patienter med tuberkulös meningit är hyponatremi, dvs. låg natriumhalt i kroppen. Den orsakas av upprepade kräkningar och undernäring.

De mest avancerade stadierna av tuberkulös meningit kännetecknas av djup koma, hemiplegi (förlamning av halva kroppen) eller paraplegi (förlamning av armar eller ben), decerebration med kroppen böjd bakåt, försämring av vitala tecken och slutligen död.

Kranialnervspares förekommer i ca 25% av fallen. Den kranialnerv som oftast drabbas är den sjätte kranialnerven, som ansvarar för laterala ögonrörelser.

Skador på kranialnerven uppstår antingen till följd av att hjärnstammen påverkas eller till följd av ökat intrakraniellt tryck.

Synförlust är en mycket tråkig och allvarlig komplikation till tuberkulös meningit.

Det finns flera orsaker till att skador på synnerven uppstår. En av dem är att synnerven trycks ned vid utvidgningen av den tredje ventrikeln vid hydrocefalus, trycks ned av granulom eller av etambutols toxicitet. Etambutol är ett antibiotikum som ges i höga doser vid tuberkulos.

Så kallat optochiasmatiskt tuberkulom är en sällsynt orsak till synnedsättning vid tuberkulös meningit. Det är ett engagemang av synnerven och hjärnstammen av ringformade lesioner som syns på magnetisk resonanstomografi av hjärnan.

Paraplegi (förlamning av armar eller ben) är en mycket vanlig komplikation. Den orsakas antingen av tuberkulös radikulomyelit eller av granulom i ryggmärgen.

Tuberkulös radikulomyelopati yttrar sig bl.a. i smärta, stickningar, störningar i blåskontrollen och muskelförtvining. Muskelförtvining är en sen manifestation av nervpåverkan.

Cerebrala infarkter är också vanliga hos patienter med tuberkulös meningit. Detta är plötsliga stroke som orsakas av ischemi, dvs. otillräcklig blodtillförsel till hjärnan. De är ofta lokaliserade till de basala ganglierna som ansvarar för rörelser och i thalamus.

Tuberkulös meningit klassificeras i tre stadier beroende på medvetslöshetens djup. Tre neurologiska kategorier bedöms med hjälp av GCS-skalan:

Ögonöppning

• Spontan ögonöppning (4 poäng)
• öppen vid tilltal (3 poäng)
• Öppenhet för smärtsam handling (2 poäng)
• Öppnar inte ögonen (1 poäng)

Bästa röstuttryck

• Lämplig verbal respons (5 poäng)
• otillräcklig verbal respons (4 poäng)
• svarar endast med enstaka ord (3 poäng)
• Oförståeliga ljud (2 poäng)
• inget svar (1 poäng)

Bästa motoriska respons

• Utför en lämplig rörelse när den uppmanas (6 poäng)
• Utför en automatisk försvarsrörelse mot ett smärtsamt stimuli (5 poäng)
• Utför en automatisk flyktrörelse vid ett smärtsamt stimuli (4 poäng)
• utför en ospecifik rörelse för att böja extremiteterna vid smärtsam stimulus (3 poäng)
• Utför en icke-specifik rörelse för att sträcka ut en extremitet vid smärtsam stimulus (2 poäng)
• ingen rörelse som svar på smärta (1 poäng)

En GCS-poäng på 15 till 13 indikerar ingen eller lindrig medvetandepåverkan.
En GCS på 12-9 indikerar måttlig medvetandepåverkan.
En GCS på mindre än 8 indikerar allvarlig medvetandepåverkan och koma.

Grader av tuberkulös meningit enligt ovanstående GCS-skala:

• Grad 1: GCS 15 utan fokala neurologiska bortfall.
• Grad 2: GCS 11-14 eller GCS 15 med fokala neurologiska symtom
• Grad 3: GCS < 10

För en korrekt diagnos är det viktigast att orsaken upptäcks tidigt, eller att det åtminstone finns en medicinsk misstanke om att det rör sig om tuberkulos. Patienten måste genomgå flera undersökningar, till exempel en lumbalpunktion i syfte att göra en laboratorieundersökning av vätskan.

Undersökningen av lymfan är avgörande för att bekräfta diagnosen tuberkulös meningit. Karaktäristiska förändringar i lymfan hjälper till att skilja TB från andra orsaker till kronisk meningit.

Typiska förändringar i vätskan är t.ex. multiplicerade celler, låga glukosnivåer och ökade proteinnivåer.

Guldstandarden är också att upptäcka Mycobacterium tuberculosis-bakterier i vätskan genom mikroskopisk undersökning. Tyvärr är utstryket positivt hos endast 5-30% av patienterna.

Att "odla" bakterierna på specifik jord i laboratoriet och bekräfta diagnosen på detta sätt är inte heller alltid positivt och kan ta upp till flera veckor.

Ett snabbare resultat med jämförbar känslighet kan erhållas med hjälp av ett specialtest.

Det så kallade BacTec mycobacteria detection system är ett helautomatiskt system som detekterar koldioxid som produceras under mikrobiell metabolism.

Koldioxiden får pH-värdet i mediet att sjunka och ändrar sensorns färg från mörkgrön till gul. Färgförändringen övervakas kontinuerligt och rapporteras omedelbart av instrumentet självt.

Att upptäcka tuberkulosbakterier i vätska är fortfarande en stor diagnostisk utmaning.

Därför har flera nyare diagnostiska tester utvecklats, bland annat ELIspot-testet eller detektion av celler som utsöndrar antikroppar mot Bacillus Calmette-Guérin i spriten.

Neuroavbildning

Både datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) är värdefulla bildmodaliteter vid diagnos av tuberkulös meningit och vid utvärdering av sjukdomskomplikationer och behandling.

Karaktäristiska förändringar på CT inkluderar förekomst av effusioner, hydrocefalus, ökad signal från meninges och periventrikulära infarkter (runt ventriklarna) samt cerebralt ödem.

Förekomst av hydrocefalus är förknippat med en högre risk för stroke och indikerar en dålig prognos för sjukdomen.

En känsligare bilddiagnostisk metod för tuberkulös meningit är MR-undersökning av hjärnan. Undersökningen, som utförs tillsammans med kontrastmedlet gadolinium, kan avslöja meningealt engagemang tidigt i sjukdomen.

Förstorade knölar, lungor med tuberkulösa granulom och utgjutningar kan förekomma på röntgenbilder av patientens bröstkorg.

Tuberkulos visar sig inte inom en kort tid efter infektionen som andra infektionssjukdomar. Den har en mycket lång inkubationstid.

Efter infektion bildas kliniskt tysta granulom (tuberkulom) i kroppen som förblir "tysta" i flera år. Detta stadium av sjukdomen kallas för tuberkulosens latenta stadium.

Efter ett utbrott sprids CNS-bakterier relativt snabbt. För läkare är den diagnostiska perioden avgörande, då de kan upptäcka det orsakande ämnet för infektiös meningit.

Antibiotikabehandling som är effektiv mot mykobakterier är mycket specifik, med upp till fyra läkemedel i kombination. Korrekt identifiering av bakterien är därför avgörande för behandlingen.

Resultatet av behandlingen är nära relaterat till patientens ålder och sjukdomens stadium vid tidpunkten för diagnosen.

Modern behandling har minskat dödligheten i tuberkulös meningit till mindre än 15%. Detta är dock fortfarande en relativt hög siffra för en sjukdom som det finns botemedel mot.

De neurologiska följdsjukdomarna är ännu fler efter att tuberkulös meningit har övervunnits.

De vanligaste följdsjukdomarna är

• Kognitiva störningar och tankestörningar (80 %)
• personlighets- och beteendeförändringar (40%)
• motoriska störningar (25%)

Blindhet och dövhet är mer sällsynta komplikationer till moderna, relativt potenta och toxiska behandlingar.

En sämre behandlingseffekt förväntas hos HIV-infekterade patienter som inte tar antiretrovirala läkemedel mot viruset och utvecklingen av dess sjukdom, dvs. AIDS.

Förebyggande åtgärder

Förebyggande av tuberkulos består av följande grundläggande beprövade åtgärder:

• isolering av smittkällan
• BCG-vaccination.
• Kemoprofylax.
• Röntgenundersökning
• Bakteriologisk depistribution
• Grundlig medvetenhet hos allmänheten och vårdpersonal

Det viktigaste är att skydda de yngsta barnen från att smittas av TB. Faktum är att TB i barndomen förekommer i nästan hälften av alla familjer med känd förekomst av TB.

TBC sprids till exempel när far- och morföräldrar som är bärare av tuberkulos passar sina barnbarn.

Tuberkulosvaccination - kalmetisering

Detta är en aktiv immunisering där kroppen själv bildar antikroppar mot tuberkulos.

TB-vaccinet beror på två franska mikrobiologer, L.C.A. Calmette och C. Guérin, som 1906 i Paris framställde en stam av mykobakterier av ko-typ som hade en kraftigt reducerad infektionsförmåga men en god immuniseringsförmåga.

Administrering av BCG-vaccinet fixerar de tuberkulösa mykobakterierna vid den punkt där de kommer in i kroppen. Vaccinet injiceras intradermalt, företrädesvis i armen.

Vaccinationen påbörjas lämpligen mellan dag 4 och vecka 6. Detta gäller endast om det nyfödda barnet har en födelsevikt på mer än 2 500 g.

Detta följs av förnyad vaccination vid 11 års ålder om barnet är tuberkulin-negativt.

Kemoprofylax

Den används till barn som kommer i kontakt med aktiv tuberkulos. Den används också till personer med hög tuberkulinreaktion som också har en annan kronisk sjukdom som försvagar kroppens immunförsvar. Detta kan omfatta diabetes, magsår och sår på tolvfingertarmen, hiv-infektion eller kortikosteroider.

Det består av administrering av antituberkulosläkemedlet isoniazid i en dos av 300 mg per dag i högst 6 månader. Dessutom administreras pyridoxin- eller rifampicintabletter.