Tuberkulos i lungorna: vilka är symtomen, orsakerna och smittsamheten hos TB?

Tuberkulos (TB) är en av de mest fruktade bakteriella infektionssjukdomarna. Den drabbar främst lungorna, men kan också uppträda som en extrapulmonell infektion.

"Om en sjukdoms betydelse mättes i antalet offer, skulle till och med de mest fruktade infektionssjukdomarna, såsom pest och kolera, ligga långt efter tuberkulos" Robert Koch, 24 mars 1882.

Av de extrapulmonella organen drabbas oftast lungsäcken, lymfkörtlarna, det centrala nervsystemet, skelettet, lederna, urinvägarna, mag-tarmsystemet eller huden.

Ett stort problem idag är den ökande förekomsten av resistenta former av tuberkulos. Bakterierna kan motstå även de mest bakteriedödande antituberkulosläkemedlen i deras många kombinationer.

Behandlingen av tuberkulos är mycket specifik och utmanande.

Den kräver expertövervakning, efterlevnad av en strikt doseringsregim och ett behandlingsschema med effektiva antituberkulosläkemedel.

Kännetecken för tuberkulos

Tuberkulos (TB) är en infektiös bakteriesjukdom som orsakas av Mycobacterium tuberculosis.

Paleomikrobiologi var ansvarig för upptäckten av det orsakande medlet för tuberkulos.

Det är den vetenskap som handlar om analys av döda organismer. Tuberkulosens orsakande agens har upptäckts på tusentals år gamla djur- och människoskelett.

Den mest kände forskaren som förknippas med denna upptäckt är den tyske läkaren Robert Koch.

Men han var inte ensam om denna upptäckt. Han fick hjälp av den franske läkaren Jean-Antoine Villemines tidigare vetenskapliga arbete. Det var han som upptäckte att tuberkulos var en smittsam sjukdom. Han utarbetade ett nytt mikrobiologiskt färgningsförfarande och ett nytt odlingsförfarande.

Tack vare dessa nya rön kunde Robert Koch den 24 mars 1882 meddela Berlins fysiologiska sällskap att han hade upptäckt den mikroorganism som orsakar den dödliga och fruktade tuberkulosen. Han kallade sedan denna nya mikroorganism för "tuberkulovirus".

Det var inte förrän 1883 som bakterien fick sitt nuvarande namn, Mycobacterium tuberculosis.

Sjukdomen drabbar främst lungorna, men även extrapulmonell sjukdom är vanlig.

De vanligaste formerna av lungtuberkulos

• Infiltrativ lungtuberkulos kännetecknas av inflammatoriska lunginfiltrat som bildar många effusioner och tenderar att snabbt förfalla. De kan drabba vilken del som helst av lungorna.
• Tuberkulom hör till den infiltrativa formen. På lungröntgen syns det som en solitär, rund och skarpt avgränsad massa. Dess centrum kan vara kollapsat, dvs. kassifierat.
• Kavernös lungtuberkulos (disseminerad) är en mycket allvarlig form av tuberkulos som uppstår till följd av lunginfiltrat genom sönderfall (nekros) av det kaseösa tuberkulomet. Patienten hostar därefter upp den nekrotiska massan.
• Nodulär tuberkulos i lungorna är ofta asymptomatisk eller har en mycket dålig klinisk bild. Många knölar finns i lungorna.
• Tuberkulös pneumoni är en akut progressiv form av tuberkulos. Den kännetecknas av snabbt uppträdande allvarliga symtom som feber, stelhet, dyspné och hosta med upphostning av sputum. Sputumet är purulent och innehåller ett stort antal mykobakterier.
• Miliär tuberkulos i lungorna kännetecknas av små knölar som kan vara upp till 1 mm stora. Den sprids genom hematogen spridning (blod) till andra organ i kroppen. Resultatet blir en generaliserad form av sjukdomen. Sjukdomen kan variera från mild subfebril till dramatisk med övervägande andningssvårigheter. Den kan också visa sig som sepsis med takykardi, hypotension och hepatosplenomegali (Landouzy sepsis).

Extrapulmonell tuberkulos

Den extrapulmonella formen av tuberkulos är relativt sällsynt. Den kan dock drabba vilket organ eller vilken vävnad som helst.

Den uppkommer vanligtvis genom hematogen spridning (blod) av mykobakterier från ett primärt ställe som är lokaliserat i lungorna.

• Tuberkulös pleurit - En av de vanligaste extrapulmonella tuberkulosformerna.
• Tuberkulös lymfadenit - Detta är ett engagemang av lymfkörtlarna, vanligtvis cervikala, som är smärtfritt svullna.
• TB i skelett och leder - Ryggraden drabbas oftast, sjukdomen kallas spondylitis tuberculosa - Potts sjukdom. Kotor och mellankotsskivor påverkas.
• TB i centrala nervsystemet - En livshotande form av sjukdomen. Tuberkulös meningit (basilär) förekommer med manifestationer av miliär TB.
• TB i det urogenitala systemet - Påverkar njurarna, urinledaren och urinblåsan.
• TB salpingit - Kan orsaka infertilitet hos kvinnor.
• TB i mag-tarmsystemet - Påverkar tarmarna, lymfkörtlarna i buken eller bukhinnan. Symtomen inkluderar buksmärta, flytningar från buken och viktnedgång.
• TB i huden - visar sig genom bildning av sår eller knölar.
• TBC i sinnesorganen - Ögat och dess komponenter kan påverkas, men även örat vid destruktiv inflammation i mellan- och innerörat.

Under de senaste decennierna har en samlad global insats lyckats med att delvis utrota tuberkulos.

År 2017 uppskattade Världshälsoorganisationen (WHO) att den globala incidensen av tuberkulos minskar med 1,5% per år.

Antalet dödsfall till följd av sjukdomen har också minskat avsevärt. Mellan 2000 och 2015 minskade antalet dödsfall till följd av tuberkulos med 22%.

Tuberkulos orsakas av den alkoholresistenta och syrafasta bakterien Mycobacterium tuber culosis. Denna bakterie tillhör en grupp av mikroorganismer som kallas "M. tuberculosis-komplexet".

Andra medlemmar i denna grupp är t.ex:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

De flesta av dessa andra namngivna mikroorganismer klassificeras som icke-tuberkulösa eller som så kallade atypiska mykobakterier.

Människor kan bli infekterade på flera sätt:

1. genom inandning
   • torr väg - inandning av infekterat damm
   • den våta vägen - så kallad droppinfektion, detta är inandning av aerosoldroppar som innehåller bakterierna
2. genom inokulering - direktkontakt med bakterier som kommer in i blodomloppet genom skadad hud eller slemhinnor, t.ex. av sjukvårdspersonal, kirurger, patologer osv.
3. via födan - infektion från kontaminerade livsmedel vid utbredd bovin tuberkulos, via opastöriserad och okokt mjölk och mjölkprodukter

M. tuberculosis är en mycket smittsam bakterie.

Det finns en grupp människor som är betydligt mer mottagliga för denna infektion. Detta inkluderar patienter som utsätts för de viktigaste riskfaktorerna för infektion. Dessa är främst de som har nedsatt cellulär immunitet och därför är immunsupprimerade.

De viktigaste riskfaktorerna är följande

• Socioekonomiska faktorer som fattigdom, bristande tillgång till hälsovård, låg hygiennivå, undernäring och krig, i samband med folkförflyttningar och globala bristsituationer.
• Immunsupprimerade patienter, t.ex. HIV-positiva eller AIDS-patienter, kronisk och långvarig immunsuppressiv behandling, t.ex. kortikosteroider, monoklonala antikroppar mot tumörnekrosfaktor, dåligt utvecklade immunsystem hos för tidigt födda barn, nyfödda eller personer med primär kongenital immunbrist.
• Riskyrken, t.ex. gruvarbetare, byggnadsarbetare (risk för pneumokonios och silikos), men även hälso- och socialarbetare som löper större risk att träffa på potentiella bärare av sjukdomen.

Till de riskfaktorer som upptäckts på senare tid hör användningen av en monoklonal antikropp. Den är riktad mot en inflammatorisk cytokin som kallas tumörnekrosfaktor alfa (TNF-alfa). Dessa monoklonala antikroppar används för att behandla autoimmuna inflammatoriska sjukdomar. Denna behandling kallas också biologisk terapi.

Exempel på dessa medel är läkemedel:

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Sjukdomar som behandlas med dessa monoklonala antikroppar inkluderar till exempel reumatoid artrit, psoriasisartrit, ankyloserande spondylit (så kallad Bechterews sjukdom), psoriasis, Crohns sjukdom, ulcerös kolit, icke-infektiös uveit och hidradenitis suppurativa.

Patienter som tar något av dessa läkemedel bör screenas för förekomst av latent tuberkulos före behandling. De bör övervakas regelbundet under behandlingen för reaktivering av sjukdomen.

Kroppen kan effektivt förhindra spridning av TB-infektion i kroppen. Denna förmåga påverkas dock av en persons immunstatus, genetiska faktorer och om exponeringen är primär eller sekundär.

Välutvecklade så kallade M. tuberculosis virulensfaktorer gör det svårt för immunceller, särskilt alveolära makrofager, att bekämpa patogenen.

Den viktigaste virulensfaktorn är den höga halten av mykolsyra i bakteriens yttre hölje. En sådan skyddsbarriär försvårar fagocytos, dvs. immuncellernas (alveolära makrofagers) intag av bakterien.

Multidrugresistent tuberkulos (MDR-TB) och extremt multidrugresistent tuberkulos (XDR-TB)

Det finns två "exceptionella" stammar av M. tuberculosis som utgör en extremt hög risk för patienten. Detta beror främst på deras resistens mot allmänt tillgängliga och beprövade antituberkulosläkemedel.

MDR-TB

Detta är en form av tuberkulos som orsakas av stammar av mykobakterier som har utvecklat resistens eller immunitet mot vanliga antituberkulosläkemedel.

Denna tuberkulos är ett särskilt problem i HIV/AIDS-populationen.

En form av MDR-TB diagnostiseras när resistens mot flera antituberkulosläkemedel påvisas, inklusive minst två vanliga antituberkulosläkemedel, som är rifampicin eller isoniazid.

De flesta fall av MDR-TB är så kallad primär MDR-TB, som orsakas direkt av infektion med resistenta patogener.

Cirka 25 procent av patienterna har dock en förvärvad form av MDR-TB.

Detta inträffar när en patient infekteras med den vanliga M. tuberculosis men utvecklar resistens mot bakterien under behandlingen av tuberkulos.

Anledningen till att en sådan förvärvad resistens uppstår hos värden är olämplig behandling av tuberkulos, felaktig användning av antibiotika, otillräcklig dosering och att man inte ger tillräckligt med tid för bot och efterföljande återgång till behandling.

XDR-TB

Detta är den allvarligaste och farligaste typen av MDR-TB någonsin.

Sådana M. tuberculosis-bakterier är resistenta mot minst fyra antituberkulosläkemedel. Detta inkluderar resistens mot rifampicin, isoniazid och resistens mot två moderna antituberkulosläkemedel.

Moderna läkemedel mot tuberkulos är fluorokinoloner (levofloxacin och moxifloxacin) och injicerbara aminoglykosider (kanamycin, kapreomycin och amikacin) för andra linjens behandling.

Orsaken till XDR-TB är densamma som för MDR-TB, men förekomsten av XDR-TB är mycket mer sällsynt.

Antibiotikaresistens: varför ta dem exakt och enligt läkarens ordination?

Primär tuberkulos i lungorna har en krypande karaktär.

Symtom vid infektionens början inkluderar:

• ökad trötthet
• sjukdomskänsla, trötthet
• Viktförlust
• något förhöjd temperatur
• nattliga svettningar
• blekhet i ansiktet
• hosta, som först är torr och senare blir fuktig med upphostning av slemmigt sputum, som också kan vara blodblandat

Symtom på mer avancerad sjukdom inkluderar:

• subjektiv känsla av andfåddhet och andfåddhet, ofta i kombination med pleurautgjutning
• Bröstsmärta uppstår när pleuran är påverkad
• kronisk hosta med upphostning av stora mängder blod (hemoptys)
• markant viktminskning och avmagring av hela kroppen

Diagnosen av tuberkulos består av flera delar:

1. Vi börjar med en noggrann anamnes av patienten.
2. En expertbedömning av den epidemiologiska situationen, patientens bakgrund, nationalitet, yrke etc. är viktig.
3. Fysisk undersökning, som särskilt omfattar en undersökning av luftvägarna, huden, nervsystemet etc.
4. bilddiagnostiska undersökningar, särskilt bakre lungröntgen eller datortomografi, är mycket användbara vid diagnos av tuberkulos
5. Mikrobiologisk undersökning av biologiskt material, t.ex. sputum eller urin.
6. endoskopisk undersökning (bronkoskopi)
7. histologisk undersökning av ett biologiskt vävnadsprov som påverkats av tuberkulos.
8. Screeningtester

Screeningtester

De vanligaste screeningtesterna för tuberkulos är

1. hudtest med tuberkulin, Mantoux-testet.

Testet ger information om patientens exponering för tuberkulos.

Det utförs genom att ett PPD (renat proteinderivat) injiceras i patientens hud. Hudreaktionen, som är svullnaden (induktionen) av injektionsstället ovanför hudnivån, observeras. Storleken på "finnen" mäts. Enbart rodnad anses inte vara en signifikant reaktion.

Testet utvärderas på grundval av denna hudreaktion.

Resultatet tolkas med hänsyn till patientens totala exponeringsrisk.

Patienterna delas in i 3 grupper:

• Patienter med låg risk - De med minimal risk för exponering anses vara positiva för Mantoux-testet endast om svullnadens storlek är 15 mm eller mer.
• Patienter med intermediär risk - Om en person har viss sannolikhet för exponering anses deras test vara positivt om storleken på indureringen är större än 10 mm.
• Hög risk - Patienter med hög sannolikhet är t.ex. HIV-positiva patienter, patienter med känd tidigare TB eller känd kontakt med en patient med kronisk hosta. För denna grupp av personer anses Mantoux-testet vara positivt om storleken på indureringen är större än 5 mm.

Mantoux-testet ger information om exponering eller latent TB. Testet har inte tillräcklig specificitet. Därför bör patienter genomgå andra undersökningar såsom lungröntgen och upprepade kontroller hos läkare. Dessutom kan testet ge falskt positiva resultat hos personer som har exponerats för BCG-vaccinet.

2. Test för interferonfrisättning (Quantiferon-test)

Detta är ett screeningtest för tuberkulos som liknar Mantoux-testet. Det har fördelen av högre specificitet samtidigt som det bibehåller samma känslighet som Mantoux-testet.

Principen för detta test är att testa nivån av inflammatoriska cytokiner, särskilt interferon gamma.

En annan fördel är det sätt på vilket testet utförs. Quatiferon-testet kräver endast ett blodprov. Detta innebär att patienten inte traumatiseras av ytterligare läkarbesök, särskilt om andra sjukdomar, såsom HIV, behöver testas från blodet (med patientens samtycke).

Testet är dyrare än Mantoux och kräver också mer teknisk expertis för att kunna utföras.

Screening av patienter med nedsatt immunförsvar är annorlunda eftersom deras immunförsvar reagerar olika på testerna.

Hos patienter med nedsatt immunförsvar kan Mantoux-testet ge ett falskt negativt resultat på grund av hudanergi, dvs. ett nedsatt immunsvar. Därför är Quantiferon-reaktionen att föredra hos dessa patienter.

Vikten av screeningtestning

Ett positivt screeningtestresultat innebär att patienten har varit i kontakt med tuberkulos, dvs. har exponerats för sjukdomen. En sådan patient har en hög sannolikhet att utveckla aktiv tuberkulos inom en snar framtid.

En patient med ett positivt test har en risk på 2 till 10 procent att utveckla aktiv sjukdom utan behandling.

Samtidigt bör en sådan person genomgå lungavbildning, åtminstone en röntgen av bröstkorgen. Patienter med risk för latent tuberkulos bör behandlas profylaktiskt med isoniazid.

Efter den första kontakten mellan människokroppen och bakterien Mycobacterium tuberculosis uppstår den så kallade primära tuberkulosen.

Primär tuberkulos är en form av sjukdomen där tuberkulösa avlagringar, så kallad GHO-infarkt, bildas i lungornas centrala del. Denna tuberkulösa avlagring och de intilliggande lymfkörtlarna som också påverkas av tuberkulos bildar GHO-komplexet.

Hos de flesta smittade personer går Ghon-komplexet in i ett latenstillstånd. Detta innebär att sjukdomen är inaktiv i flera år. Detta tillstånd kallas latent tuberkulos.

Latent tuberkulos kan reaktiveras, särskilt efter immunsuppression av värden.

En liten andel av de smittade personerna utvecklar aktiv sjukdom omedelbart efter den första exponeringen. Denna form kallas primär progressiv tuberkulos. Primär progressiv tuberkulos är särskilt vanlig hos barn, undernärda personer, immunsupprimerade patienter och personer som har tagit kortikosteroider under en längre tid.

Hos de flesta människor utvecklas tuberkulos efter en lång latensperiod.

Latent tuberkulos kan pågå i flera år efter den första primära infektionen. Denna form kallas sekundär tuberkulos.

Sekundär tuberkulos är en reaktiverad latent tuberkulosinfektion. Läsionerna vid sekundär tuberkulos sitter, till skillnad från vid primär tuberkulos, i lungornas apicis.

Vissa personer med sekundär tuberkulos har återinfekterats med M. tuberculosis, dvs. har återinfekterats.

Världs-, internationella och hälsorelaterade dagar och helgdagar