Tibersår: vad är det, hur yttrar det sig och hur ser det ut?

Ett tibiasår (ulcus cruris) definieras som ett kroniskt sår som sträcker sig olika djupt in i huden och subkutana strukturer.

De drabbar cirka 3 till 5 % av befolkningen. Kvinnor är mer benägna att drabbas av detta tillstånd än män.

Vad är ett kroniskt sår?

Ett kroniskt sår definieras som en störning av kontinuiteten i hudytan, kroppens integritet, en förändring i den anatomiska strukturen och tillhörande hudfunktion. Läkningstiden är vanligtvis längre än 6 veckor. Det kan uppstå från vilket sår som helst.

Kroniska sår omfattar bl.a:

• sår på tibia
• diabetiska ulcerationer
• decubitus-sår
• omfattande brännskador
• stumpar efter amputation

Många av oss tror att det är en sjukdom som bara äldre människor drabbas av. Men den kan även drabba yngre patienter.

I åldersgruppen över 70 år förekommer det hos cirka 4 till 5 % av befolkningen. När det gäller den yngre åldersgruppen drabbas cirka 1 % av befolkningen av sjukdomen.

Tyfoida sår försämrar patientens livskvalitet avsevärt. De är inte bara ett hälsoproblem, utan påverkar också i hög grad de sociala, ekonomiska och psykologiska aspekterna av livet.

När det gäller yngre åldersgrupper är sjukdomen orsaken till långvarig arbetsoförmåga. I vissa fall kan patienterna inte utföra sina ursprungliga jobb. Ibland är det orsaken till funktionshinder.

Behandling av tibiasår är långvarig och ekonomiskt krävande. Att fastställa orsaken till sjukdomen är avgörande för en framgångsrik behandling.

Orsakerna till ett tibiasår är olika. Av denna anledning kallas det en polyetiologisk sjukdom.

Förekomsten av ett sår beror på många faktorer, bland annat fetma, ålder, medfödd disposition, högt blodtryck, diabetes mellitus, trombos, hormonbehandling och livsstil.

Ulcerationer av venöst ursprung står för den största delen av det etiologiska spektrumet (85%). Cirka 10% är ulcerationer av arteriellt ursprung. De återstående 5% av ulcerationerna har andra orsaker.

I följande avsnitt kommer vi att beskriva de olika orsakerna till sjukdomen:

Yttre orsaker

1. Ulcerationer orsakade av fysisk påverkan

• Posttraumatiska ulcerationer - uppstår som en följd av komplicerade benfrakturer. I de flesta fall är de förknippade med stor vävnadsförlust, vävnadsnekros. De åtföljs av tecken på infektion.
• Ulcerationer av termiskt ursprung - de är en manifestation av brännskador i stadium III och IV. De uppstår efter separationen av svartbruna bihang. De replikerar den ursprungliga omfattningen av nekros.
• Ulcerationer av kallt ursprung - dåligt läkande ulcerationer i stadium II förfrysning påverkar oftast de perifera delarna av extremiteterna. De uppträder först efter en viss latensperiod.
• Trycksår (decubital) - uppstår i områden som utsätts för ökat tryck. Lokal ischemi i huden resulterar i nekrotiska nekrotiska fasciklar på de rodnade områdena, som gradvis omvandlas till ulcerande defekter.

2. Ulceration på grund av kemiska orsaker

Kemiska orsaker till ulceration inkluderar syror, konstgödsel, växtextrakt, läkemedel och desinfektionsmedel.

Vid kontakt med kemikalierna uppstår inflammation som leder till vävnadsdöd. Koagulativ nekros (vävnadsdöd) orsakas t.ex. av koncentrerade alkalier. Syror orsakar koagulativ nekros.

3. Ulceration av infektiöst ursprung

Sjukdomar som kan leda till ett tibialsår inkluderar erysipelas, tuberkulos, mykoser, lepra, syfilis stadium III, herpes zoster och andra.

4. Ytlig ulceration

Orsaken till denna typ kan vara kemiska ämnen som bränner huden. Provokatören av sjukdomen kan också vara en fysisk orsak, till exempel en cigarettbränning.

Inre orsaker

1. Venös ulceration

Venösa sår är de vanligaste (ca 85%). De drabbar ca 1% av befolkningen. De anses vara den allvarligaste hudkomplikationen vid kronisk venös insufficiens.

Flebotrombos anses allmänt vara en viktig riskfaktor för utveckling av hudförändringar och tibial ulceration. Dessa förändringar kallas posttrombotiskt syndrom.

Vad är kronisk venös insufficiens, hur yttrar den sig och finns det några risker?

2. Arteriell ulceration

Det är resultatet av perifer arteriell sjukdom i de nedre extremiteterna. Omfattningen av vaskulära förändringar bestämmer storleken och spridningshastigheten för ulcerationen.

Sklerotiska plack, mikrotromboser, fibros och förkalkning uppstår på kärlväggarna. Därefter förträngs artärlumen, vilket resulterar i kronisk ischemi och vävnadsdöd.

Vad är perifer artärsjukdom?

Termen perifer arteriell sjukdom avser en grupp sjukdomar som i slutändan leder till minskat blodflöde genom extremiteterna. Den kan förekomma ensam eller i kombination med andra sjukdomar.

3. Lymfoid ulceration

Primärt och sekundärt lymfödem i benen manifesteras av omfattande svullnader. Mjuka svullnader förvandlas gradvis till hårda. Dessa har hyperkeratotiska manifestationer och verrukösa svullnader.

Som ett resultat av nedsatt funktion hos de nervfibrer som reglerar vävnadsmetabolismen bildas stora sår med stark sekretion.

4. Hematopatogen ulceration

Denna typ av ulceration är förknippad med störningar i blodkomponenter (erytrocyter, leukocyter, blodplättar, plasmaproteiner).

De främsta orsakerna till ulcerationer inkluderar:

• anemi
• myeloproliferativa sjukdomar - trombocytemi (överskott av blodplättar i blodet)
• dysproteinemi (makroglobulinemi, mikroglobulinemi, kryoglobulinemi)
• trombocytopen purpura

5. Ulceration vid koagulationsstörningar

Störningar i balansen mellan vaskulärt endotel och intern hemostas leder till allvarliga förändringar i blodkoagulationssystemet.

Det kan också orsaka störningar i diffusion och metabolism, vilket resulterar i förändringar som ligger till grund för utvecklingen av ett tibialsår.

6. Ulceration vid metaboliska störningar

Metaboliska orsaker som kan framkalla lokal nekros inkluderar diabetes mellitus, ackumulering av ämnen som produceras i kroppen (urinsyra) och metaboliserade främmande ämnen (läkemedel).

7. Neuropatiska ulcerationer

De förekommer främst vid diabetesneuropati, alkoholisk neuropati, lepra, vitamin B1-brist och polyneuropati.

8. Vaskulit

Vaskuliter är inte en vanlig orsak till utvecklingen av ett tibiasår. Ulcerativa vaskuliter orsakas av olika läkemedel, infektioner, mat eller systemiska sjukdomar.

9. Ulcererande tumörer

En av orsakerna till ett tibiasår kan vara att en tumör bryter ner. De vanligaste tumörerna som resulterar i ett tibiasår inkluderar basaliom, melanom, Kaposis sarkom, angiosarkom och spinaliom.

10. Blandade ulcerationer

Blandade tibiasår är ganska vanliga. De kan orsakas av två eller flera orsaker. Den vanligaste kombinationen är blandade tibiasår av arteriella och venösa orsaker.

Sår kan variera i form och djup. Botten av såret kan vara svart, gul-grå-grön (nekrotisk vävnad), gul (pus) eller ljusröd (granulationsvävnad). Ibland kan de vara mycket smärtsamma.

Följande symtom indikerar sannolikheten för förekomst:

• svullnad
• ökat tryck ovanför fotleden
• brun missfärgning av huden
• lipodermatoskleros - gör att huden, särskilt i vadområdet, blir hård, inte flexibel och kan bli röd eller brun
• vit atrofi

Den vanligaste komplikationen av sjukdomen är kontaktallergi. Detta uppstår som ett resultat av överapplicering av topiska mediciner eller sekundär infektion.

I följande avsnitt kommer vi att beskriva de vanligast förekommande tibiala såren:

1. venösa sår

Den typiska lokaliseringen av ett venöst sår är underbenen. Venösa sår tar flera år att utveckla. Patienter rapporterar att de upplever en känsla av täthet och mild smärta efter långvarigt stående. Dessutom kan en känsla av tunga ben och nattliga kramper förekomma.

Grundläggande egenskaper inkluderar:

• oregelbunden form
• brun pigmentering runt såret
• normal puls i foten

2. Arteriella sår

Arteriella sår uppträder främst i områden av kroppen som utsätts för mindre trauma (t.ex. distala fingrar). Hos liggande patienter kan de uppträda i områden som utsätts för tryck (hälar, fotleder).

De grundläggande egenskaperna hos arteriella sår inkluderar:

• en relativt regelbunden form
• atrofisk, blek hud runt såret
• svag puls i foten

I följande avsnitt beskriver vi de olika stegen i undersökningen.

I det första steget fokuserar läkaren på en grundlig anamnes. I nästa steg utför han en fysisk undersökning.

Aspexia (visuell undersökning) av extremiteterna används för att upptäcka trofiska förändringar (torr, glänsande yta, sprickor i plantarområdena, de trofiska naglarnas tillstånd). Palpation används för att upptäcka perifera pulseringar.

Instrumentella undersökningar, laboratorieundersökningar och histopatologiska undersökningar hjälper till att fastställa den exakta orsaken till sjukdomen. Histopatologisk undersökning används i praktiken främst för att utesluta en tumöretiologi för sjukdomen.

Undersökningsmetoderna omfattar bl.a:

• sonografisk undersökning
• flebografi (venografi) - ett invasivt bildgivande förfarande som används för att visualisera vener
• isotop flebografi
• arteriografi - röntgenundersökning av artärerna
• lymfoscintigrafi - isotopundersökning av lymfsystemet

Ytterligare undersökningar omfattar mikrobiologiska och mykologiska undersökningar.

Sjukdomen har ett kroniskt förlopp med återfall. Återfall inträffar i 6 till 15% av fallen inom ett år. 50% av såren läker inom 4 månader. Cirka 20% av såren läker inom två år.

Läkning av ett tibiasår sker i tre faser:

1. Exsudativ (inflammatorisk, renande) fas

Denna fas kännetecknas av en komplex försvarsreaktion hos organismen. Organismens mål är att rengöra såret. Inflammation utvecklas och kännetecknas av svullnad, rodnad, smärta och ökad temperatur i det drabbade området.

Utvidgning av blodkärlen (vasodilatation), ökad permeabilitet hos blodkärlen och kemotaktiska faktorer leder till att neutrofiler och makrofager migrerar till sårområdet.

Samtidigt utsöndras inflammationsmediatorer, cytokiner, tillväxtfaktorer och andra kemotaktiska faktorer som aktiverar de celler som behövs för läkningen.

Vad är kemotaktiska faktorer?

Kemotaktiska faktorer (kemotaxiner) definieras som celler som lockar neutrofiler, makrofager och T-lymfocyter, eller andra inflammatoriska celler, till den plats där den inflammatoriska reaktionen utvecklas.

Under den inflammatoriska reaktionens förlopp frisätts de olika kemotaktiska faktorerna vid olika tidsintervall. Till exempel kännetecknas den inledande fasen av akut inflammation av förekomsten av neutrofiler. I de senare faserna uppträder makrofager eller T-lymfocyter.

2. Proliferativ fas (granulationsfas)

I denna fas bildas nya blodkärl (neoangiogenes). Granulationsvävnad fyller gradvis såret. Ett nätverk av kollagenfibrer bildas. Detta nätverk utgör grunden för den efterföljande processen med epitelbildning.

3. Epitelialiseringsfasen

Epitelialiseringsfasen kallas även sårläkningens slutfas. Cellerna i basalskiktet migrerar till hudytan. Samtidigt förflyttar de sig från sårkanten till sårets centrum. Cellernas mognad leder till den definitiva återuppbyggnaden av huden med enskilda lager och funktioner.

Den framgångsrika läkningsprocessen påverkas inte bara av fysiologiska processer utan också av många faktorer. Faktorer som direkt påverkar såret kallas lokala faktorer. Faktorer som är relaterade till den allmänna hälsan kallas systemiska faktorer.

Till exempel

• kollagensyntes - vid undernäring, infektion, diabetes, hypoxi
• intensiteten i det inflammatoriska svaret - autoimmun sjukdom, immunbrist
• läkande miljö - hyperglykemi vid diabetes, acidos vid hypoxi, luftfuktighet

Många av dessa faktorer är inbördes relaterade. Systemiska faktorer kommer att ha en sekundär lokal effekt som kan ha en negativ inverkan på läkningsprocessen.

Omvänt kan en mildring av effekten av lokala eller systemiska faktorer leda till en positiv effekt på sårläkningsprocessen.

Av denna anledning måste vi vid diagnos och efterföljande behandling vara uppmärksamma på alla faktorer som kan vara relaterade till såret.

I fallet med ett tibiasår försämras läkningsprocessen av många lokala och systemiska faktorer.

De enskilda faktorer som påverkar läkningsprocessen listas i följande tabell