Behandling av stelkramp: Läkemedel, antibiotika och annan specialistvård

Framgångsrik behandling av stelkramp utförs bäst på intensivvårdsavdelningen i samarbete med flera specialister, inklusive narkosläkare, neurolog, infektionsläkare eller kardiolog.

De viktigaste målen med behandlingen är

• avbrytande av toxinproduktionen
• neutralisering av obundet toxin
• kontroll av muskelspasmer
• kontroll av dysreglering av det autonoma nervsystemet
• lämpligt tidsinställd stödjande andningsbehandling

Under de senaste två decennierna har de viktigaste behandlingsmetoderna varit kraftig sedering, muskelförlamning och artificiell lungventilation.

Avbrott i toxinproduktionen

Behandling av skador

Lokal sårvård, inklusive kirurgisk sårrengöring, är mycket viktigt. Främmande kroppar bör avlägsnas från såret. Sår bör hållas konstant fuktiga och lämnas öppna.

Död och nekrotisk vävnad bör också avlägsnas kirurgiskt.

Antimikrobiell behandling

Antimikrobiella medel ges vanligen till patienter med tetanus men spelar sannolikt endast en relativt liten roll i behandlingen. Penicillin, som är effektivt mot de flesta clostridier, rekommenderas inte längre för tetanus. Penicillin, som är en GABA-antagonist (den viktigaste neurotransmittorn i CNS), kan förvärra kramperna.

För närvarande är intravenös administrering av metronidazol (500 mg var 6:e timme till vuxna eller 7,5 mg/kg var 6:e timme till spädbarn) det lämpligaste behandlingsalternativet.

Alternativa antibiotika är klindamycin, tetracyklin och vankomycin.

Neutralisering av obundet toxin

Tyvärr är det inte fördelaktigt att administrera ett antitoxin som förväntas inaktivera det toxin som är bundet i CNS. Detta beror på att tetanospasmin är irreversibelt bundet till vävnader. Endast det toxin som ännu inte är bundet kan inaktiveras.

Neutralisering av det fortfarande cirkulerande toxinet innan det binds till nervceller kommer att förhindra toxinet från att spridas i CNS och därmed avsevärt minska andra symptom på tetanus. Specifik behandling måste inledas omedelbart vid misstanke om denna infektion.

Kontroll av muskelspasmer

Massiva muskelkramper kan orsaka andningssvikt, kvävning och leda till allmän utmattning.

Provokationen av muskelkramper kan minskas genom att patienten placeras i ett mörkt och tyst rum.

Sedering och muskelavslappning kan uppnås genom administrering av diazepam och andra läkemedel från bensodiazepingruppen (lorazepam eller midazolam), som är lika effektiva. Även om dessa medel indirekt kan motverka toxinets effekt, återställer de inte de störda hämmande processerna i CNS.

Om kramperna inte kan lindras tillräckligt används så kallade neuromuskulära blockerare. Neuromuskulär blockad kan uppnås med curareforma läkemedel. De vanligast använda läkemedlen är pankuronium och vecuronium.

Behandling av dysreglering av det autonoma nervsystemet

Den behandlas genom att undertrycka den överdrivna katekolaminfrisättningen som orsakar autonom dysfunktion.

De läkemedel som används är t.ex. lablol eller morfin. Det senare används vanligen för att kontrollera autonom dysfunktion samt för att framkalla sedering och reglera hjärtfrekvensen. Andra lämpliga läkemedel är t.ex. atropin, klonidin och epidural bupivikain.

Understödjande vård och respiratorvård

En trakeostomi (en öppning för andning som skapas i halsen) och överflyttning till intensivvårdsavdelningen måste utföras omedelbart, innan några kramper börjar.

Trakeostomi ska utföras inom 24 timmar efter diagnos hos patienter som förväntas utveckla mild till måttlig stelkramp.

Inledningsvis används endotrakeal intubation (ett rör som förs in i luftvägarna via munhålan). Vid långvarig mekanisk ventilation ska patienten ventileras via en trakeostomi. Detta möjliggör också bättre sugning av slem och förhindrar laryngospasm, vilket ökar dödligheten.

Det förhindrar också aspiration av sekret och kvävning eller möjliggör införandet av ytterligare sonder som behövs för nutrition.

Huvudsyftet med understödjande vård är att förebygga dessa komplikationer:

• nosokomiala infektioner
• sår vid decubitus
• gastrointestinal blödning
• Tromboemboliska händelser
• trakeal stenos

Patienter med svår stelkramp är sängliggande och ventilerade under långa perioder. Den genomsnittliga vistelsetiden på intensivvårdsavdelningar är cirka 33-40 dagar.

Under denna vistelse får de näring och vätska parenteralt, dvs. näringsämnen ges direkt i venerna.

Adekvat näringstillförsel minimerar komplikationer orsakade av undernäring, upprätthåller elektrolytbalansen och förbättrar behandlingen av hjärtarytmier.

Förebyggande av tromboembolism innebär administrering av hepariner, lågmolekylära hepariner eller andra antikoagulantia. Administreringen får inte fördröjas. Liggande patienter löper hög risk för blodproppar och deras väg till blodomloppet i lungorna eller hjärnan.