Posttrombotiskt syndrom: vad är det, varför uppstår det och hur yttrar det sig?

Posttrombotiskt syndrom uppstår som en komplikation av djup ventrombos, ett allvarligt tillstånd som avsevärt minskar livskvaliteten för den drabbade personen.

Förloppet och behandlingen kan vara komplicerad. Det är därför bäst att förebygga detta tillstånd.

Det har rapporterats att 20-50% av alla människor utvecklar posttrombotiskt syndrom inom ett till två år efter en ventrombos.

Flebotrombos = djup ventrombos.

Kort sagt...

Djup ventrombos är processen med blodproppsbildning i det djupa vensystemet. Detta tillstånd är riskabelt när det gäller att utveckla embolisering.

Trombos = oönskad bildning av blodproppar. Embolisering = att en lös blodpropp fastnar i ett blodkärl.

Vad är det djupa vensystemet, frågar du dig?

Som en del av det kardiovaskulära systemet och lymfsystemet spelar blodkärlen en viktig roll i fördelningen av blod och lymfa i hela människokroppen.

Det finns två typer av blodkärl, nämligen

• artärer
• vener

Artärer transporterar blod som är rikt på syre (är syresatt).

Venerna är fyllda med blod som är syrefattigt och innehåller koldioxid.

Detta påstående är dock inte korrekt eftersom...

Arterier är de blodkärl som för blodet bort från hjärtat.

Venerna är de kärl som för blodet till hjärtat.

Exempel:

En lungartär är en artär, men den transporterar syrefattigt blod. Den kommer ut från hjärtats högra kammare och transporterar blod till lungorna. I lungorna blir blodet mättat med syre.

De 4 lungvenerna transporterar däremot syresatt blod. De transporterar det syresatta blodet från lungorna till hjärtats vänstra förmak. Därifrån går det till vänster kammare. Därifrån dräneras det till aorta.

Förutom att blodkärlen klassificeras efter blodgasmättnad skiljer de sig åt på andra sätt.

Ett exempel är kärlväggens sammansättning. I allmänhet har artärer ett lager av muskler i sin kärlvägg.

Likaså är blodtrycket i artärer och vener olika. När en artär skadas sprutar därför blodet ut. Om en ven däremot skadas rinner blodet bara ut.

Men...

Det motsatta exemplet är en skada på en åderbråcksven i underbenet. Blodet sprutar ut ur den eftersom det pressas i flödesriktningen.

Venerna i de nedre extremiteterna innehåller klaffar. Precis som klaffarna i hjärtat har de till uppgift att styra blodflödet.

Venklaffarna förhindrar att blodet i de nedre extremiteterna flödar tillbaka mot tyngdkraften.

Gravitationen pressar blodet nedåt och ventilerna förhindrar återflöde.

Muskelpumpen är också viktig för blodflödet i de nedre extremiteterna. Den hjälper till att återföra blod från underkroppen.

Vi känner till djupa och ytliga vener.

De djupa venerna är de större blodkärlen längs artärerna, vilket är viktigt för blodflödet i venerna. Artärernas muskler drar ihop sig och slappnar av. De hjälper till att återföra blod från benen till kroppen.

De ytliga venerna är mindre och rikt förgrenade. De samlar upp blod från kroppens periferi. De mynnar sedan ut i det djupa vensystemet.

Skador på venerna och deras klaffar kan leda till ett allvarligt tillstånd som hotar en persons hälsa och liv. Detta är lungemboli.

En annan komplikation av djup ventrombos är...

Posttrombotiskt syndrom.

Vill du veta mer om posttrombotiskt syndrom? Hur definieras det, hur manifesterar det sig, hur utvecklas det? Eller något om förebyggande och behandling? Läs mer...

Vad är posttrombotiskt syndrom?

Posttrombotiskt syndrom avser en uppsättning problem som uppstår som en komplikation av djup ventrombos.

Följande är inblandade i utvecklingen av sjukdomen:

1. förträngning (stenos) av venerna på grund av trombos
2. skador på venklaffarna
3. en ökning av blodtrycket i venerna

Dessa tre komponenter leder till försämrad hemodynamik (blodflöde) i venerna i de nedre extremiteterna. Andra hälsoproblem blir följden.

Det är en kronisk sjukdom som uppkommer som en sen komplikation till venös trombos. Den kallas också postflebitiskt syndrom.

Syndromet innebär morbida förändringar i känslan av:

• ihållande begränsning av det venösa flödet
  • obstruktion
• kollateralbildning (bildning av vaskulära "bypass")
• skada på venernas klaffar
  • efterföljande insufficiens (brist på funktion)
• ansamling av blod under skadenivån
• med associerad venös hypertension
• utveckling av ödem
• hudförändringar såsom olika pigmenteringar till bildande av sår

Denna sjukdomsprocess kan sedan utvecklas till kronisk venös insufficiens, som åtföljs av ett antal andra problem och komplikationer.

Orsaken till posttrombotiskt syndrom är inflammatorisk skada med dysfunktion i venösa klaffar.

Som nämnts är tre huvudkomponenter involverade, nämligen:

1. förträngning av venen orsakad av närvaron av en blodpropp eller återstoden av en inflammatorisk process
2. skador på venösa ventiler till följd av en inflammatorisk process
3. detta leder till stagnation av blod i de nedre extremiteterna
   • ansamlingen av blod är återigen en risk för trombosbildning

En försämrad hemodynamik leder till ett ökat blodtryck i venerna.

Svullnad och hudförändringar uppstår, vilket resulterar i ett antal patologiska förändringar. Exempel på detta är skador på små ytliga vener och förekomst av subkutan blödning.

+

Denna process följs av en fullständig inflammatorisk reaktion (ej infektion), som yttrar sig i allt från smärta till hudförändringar.

Kort sagt:

Venernas klaffar skadas. Detta leder till insufficiens och nedsatt funktion. Klaffarna stängs inte helt, vilket resulterar i återflöde. Stagnation och återflöde av blod leder tillsammans till blodansamlingar i nedre extremiteterna.

Skador på de klaffar som är involverade i blodets korrekta flöde + blodproppsbildning + begynnande inflammation + begränsning av blodflödet (främjar trombos) + ökning av blodtrycket i venen + skador på små vener Detta leder till typiska symtom...

Riskfaktorerna för djup ventrombos beskrivs i det särskilda avsnittet om själva sjukdomen.

Exempel är immobilisering över 72 timmar, långa resor, stillasittande livsstil och inaktivitet, uttorkning, hormonella förändringar och användning av hormonella preventivmedel, rökning samt genetisk predisposition + andra.

De riskfaktorer som är mest involverade i utvecklingen av posttrombotiskt syndrom är:

1. ålder över 65 år
2. proximal djup ventrombos
   • trombos vid knäet och ovanför
3. återkommande sekundär djup ventrombos i samma extremitet
4. kvarstående symtom på djup ventrombos mer än en månad efter diagnos
5. fetma och betydande övervikt
6. dålig och icke-kompatibel behandling av djup ventrombos under de första tre månaderna av behandlingen
   • otillräcklig behandling med antikoagulantia

Tabellen visar fördelningen av riskfaktorer enligt allvarlighetsgrad

Procentsatser anges som förhållandet mellan: en person med en riskfaktor närvarande och en person utan en riskfaktor närvarande.

Det är angivet:

Återkommande flebotrombos i samma extremitet ökar risken för posttrombotiskt syndrom.

Och regeln gäller också i motsatt riktning.

En person med posttrombotiskt syndrom har en ökad risk för djup ventrombos. Och det ökar risken för trombos och emboli.

Symtom på posttrombotiskt syndrom uppkommer till följd av störd hemodynamik, vilket återspeglas i störd mikrocirkulation.

Problemet består av försämrat blodutflöde från de nedre extremiteterna och försämrad blodcirkulation i de minsta perifera kärlen i den subkutana vävnaden.

Skadade kärl spricker, subkutan blödning uppstår.

Dessutom ökar permeabiliteten hos små kapillärer. Detta leder till att blodproteiner och andra komponenter tränger in i den subkutana vävnaden.

Detta resulterar i objektiva hudförändringar.

Typiska manifestationer av posttrombotiskt syndrom inkluderar:

• smärta i nedre extremiteterna
  • i området för skada och trombos
• obehagliga förnimmelser på platsen för inblandning
  • klåda
  • brännande
  • stickande
• kramper i området
• känsla av tunga ben
• besvären blir värre
  • långvarigt sittande
  • långvarigt stående utan att byta ställning
    • å andra sidan avtar symtomen när du lägger dig ner
• svullnad i extremiteten - ödem
• åderbråck i nedre extremiteterna - åderbråck
  • utvidgning av ytliga vener - sekundära åderbråck
• Förändringar i huden
  • rodnad i huden
  • trofiska förändringar
  • hyperpigmentering - orsakad av deponering av blodkomponenter i den subkutana vävnaden
  • mindre blödning i den subkutana vävnaden, manifesterad av röda till lila prickar
  • till bildandet av ett sår - ett tibialsår

Sjukdomen kan först visa sig ospecifikt genom trötthet, en känsla av tyngd och tunga ben. Spänningar i extremiteten kan också förekomma.

Muskelspasmer och till och med smärta kan förekomma, vilket i första hand beror på benets position.

Detta förvärras av sittande eller långvarigt stående utan att ändra position. Om man däremot lyfter upp benet till en högre position lindras symtomen.

Det finns också ett säsongsberoende, med försämring främst på sommaren.

Hos kvinnor påverkas t.ex. hormonnivåerna i samband med menstruationscykeln.

Svullnad i extremiteten bedöms objektivt. Den är ensidig, på sidan av den drabbade extremiteten.

Försiktighet: Hos personer med associerad hjärt- eller njursjukdom kan svullnad i båda extremiteterna förekomma. Trombos kommer dock att accentuera svullnad i en extremitet.

Hudförändringarna utvecklas från rodnad till ökad pigmentering (hyperpigmentering). Hudinflammation, eksem och andra trofiska förändringar utvecklas under årens lopp till tibiasår.

Sår (ulcus cruris)

Ett tibiasår är en huddefekt som kan vara mer eller mindre djupgående och även sträcka sig in i underhuden.

Det är ett kroniskt sår som är komplicerat att behandla och läka.

I de flesta fall uppkommer det till följd av kärlskada, t.ex. efter flebotrombos. En annan orsak är kronisk venös insufficiens.

Vid posttrombotiskt syndrom är det typiskt att en defekt i huden (dess skada) åtföljer dessa manifestationer:

• en djup defekt
• omfattande hudskada
• cirkulär form
• med oregelbundna kanter
• förekomst av exsudation - inflammatorisk effusion och sårvätning
• beläggning av sårets bas
• associerad svullnad i extremiteten

Ett tibiasår utvecklas i upp till 60% av fallen inom 2 år hos underbehandlade eller obehandlade personer.

Klinisk undersökning och sjukdomshistoria är viktiga för diagnosen. Förekomsten av djup ventrombos är viktig i sjukdomshistorien.

Det främjas främst av immobilisering av lemmen efter en olycka eller allmän nedsatt rörlighet i olika sjukdomar.

Det är också nödvändigt att leta efter genetiskt betingade störningar i hemokoagulationen, med ökad uppmärksamhet vid hormonella förändringar, men också vid samtidig användning av hormonella preventivmedel och rökning.

Subjektiva svårigheter som beskrivs av den drabbade personen själv läggs till i anamnesen.

Läkaren bedömer sedan tillståndet i den nedre extremiteten, huden och förekomsten av svullnad och andra objektiva förändringar.

Symtomen på djup ventrombos och posttrombotiskt syndrom är likartade. Efter diagnosen djup ventrombos och sökandet efter posttrombotiskt syndrom bör det finnas ett intervall på cirka 3 till 6 månader med tillhörande kvarstående typiska symtom.

Familjehistoria (förekomst i familjen) stöder diagnosen.

Duplexsonografi är dock en av de viktigaste metoderna. Det allmänna tillståndet för kärlen i de nedre extremiteterna och blodflödet bedöms och man letar efter återflöde.

Andra metoder inkluderar mätning av venöst tryck, som utförs på ett invasivt sätt under kanylering, och kontraströntgen (flebografi), CT- och MR-flebografi.

Posttrombotiskt syndrom uppträder som en kronisk komplikation till djup ventrombos och kan drabba upp till 50% av personer efter djup ventrombos under de första två åren.

Risken för att drabbas ökar vid djup ventrombos på högre nivåer i knäet och uppåt. En lägre risk föreligger vid trombos i vaderna.

Symtomen tenderar att vara ospecifika den första tiden - från tilltagande trötthet, känsla av tunga ben till spänningar i underbenen.

Symtomen är ensidiga och förvärras när man sitter eller står länge i en position. Tvärtom lindras de genom att man lyfter upp benet och lägger sig ner.

Med tiden är smärta i lemmen, obehagliga spasmer associerade.

Ett tecken på blodansamling i extremiteten är svullnad, vilket märks av en ökning av extremitetens omkrets.

Under åren uppstår också hudförändringar. Ursprungligen finns det rodnad i huden, följt av fläckar (hyperpigmentering) och utvidgning av blodkärl.

Den allvarligaste hudkomplikationen vid posttrombotiskt syndrom är ett tibiasår. Denna huddefekt är komplicerad att behandla och tar dessutom lång tid att läka.

Därför är det mycket viktigt att förebygga djup ventrombos i sig, vilket också förebygger posttrombotiskt syndrom.