Behandling av perioral dermatit: mediciner, topiska behandlingar, krämer, geler och mer

En framgångsrik behandling bygger i första hand på patientutbildning. I patientutbildningen ingår framför allt att avlägsna den utlösande orsaken. Om den utlösande faktorn är topikal applicering av kortikosteroider kan en plötslig utsättning av dessa leda till en "rebound-effekt". Patienten måste informeras om detta fenomen.

Vissa experter rekommenderar en strategi där man gradvis minskar frekvensen av topikal kortikosteroidapplicering. Ett annat alternativ är att byta till 1% hydrokortison.

En annan rekommendation är att sluta använda alla kosmetiska produkter. Åtminstone bör deras användning minskas till det minimum som krävs (nollterapi). Dessa är främst fuktkrämer, smink, nattliga oljiga krämer etc.

Det rekommenderas att endast tvätta ansiktet med rent vatten. Patienter bör undvika användning av fluoriderade pastor eller munvatten. Torkningskompresser som svart te eller tallvatten är lämpliga i början.

För framgångsrik behandling bör inte bara regelbundna kontroller utan även terapeutiska och förebyggande åtgärder följas.

Topisk behandling

I milda fall rekommenderas i allmänhet så kallad individuell topikal behandling. Ivermectin, metronidazol och erytromycin verkar vara de mest lämpliga läkemedlen. De bör användas i form av en gel, lotion eller kräm.

Tabell: Effekter av olika topikalt applicerade läkemedel

1. Ivermektin

Ivermectin tillhör gruppen makrocykliska laktoner, en undergrupp till avermectinerna. Det är för närvarande ett av de mest använda antiparasitära läkemedlen.

Det kännetecknas av antiparasitiska och antiinflammatoriska effekter. Dess antiinflammatoriska effekter är resultatet av hämning av produktionen av inflammatoriska cytokiner. Det ökar aktiveringen av antiinflammatoriska cytokiner.

Mekanismen för ivermektins antiparasitära verkan ligger i att blockera neuromotorisk överföring av excitationer hos parasiter.

I parasitens matstrupe påverkas glutamatreceptorer som är associerade med kloridkanalen. Bindningsställena för neurotransmittorn γ-aminosmörsyra (GABA) över nervsynapsen blockeras. Detta leder till en ökning av permeabiliteten hos cellmembranet för kloridjoner med hyperpolarisering av cellen.

Resultatet är förlamning av matstrupen, svält till parasitens död.

Dosering och användning

Preparatet appliceras en gång om dagen (helst på kvällen). Patienten måste vara tålmodig under behandlingen. Behandlingen kan pågå i upp till 12-16 veckor. Om de inflammatoriska symtomen inte minskar inom tre månader bör behandlingen avbrytas.

Krämen appliceras på huden i ärtstora mängder på panna, haka och näsa. Den sprids i ett tunt lager.

Biverkningar av lokalt applicerad ivermektin är bl.a:

• brännande känsla
• irritation
• klåda
• torrhet i huden

2. Metronidazol

Metronidazol är ett derivat av nitroimidazol. Det har antimikrobiella och antiprotozoala effekter. Det penetrerar lätt cellmembranet hos encelliga organismer.

Det penetrerar inte mänskliga celler.

Metronidazol är effektivt vid vissa mycket inflammatoriska former av perioral dermatit. Dess antibakteriella och antiinflammatoriska effekt anses ligga bakom behandlingen. I vissa fall är en kombination av metronidazol med systemiska antibiotika nödvändig.

Inom dermatologin används det i form av en lösning, gel, suspension eller kräm.

Verkningsmekanismen är baserad på:

• undertryckande av bakteriefloran
• minska antalet och aktiviteten hos Demodex-kvalster
• dämpning av den inflammatoriska reaktionen
• hämning av fria radikaler

Användning

Applicera på de drabbade områdena två gånger dagligen i ett tunt lager. Huden måste tvättas och torkas före applicering.

Vanliga biverkningar inkluderar:

• Torr hud
• rodnad
• klåda
• obehagliga känslor på huden (brännande, smärta, stickande)
• hudirritation
• förvärrade symtom på sjukdomen

3. Topikalt applicerade antibiotika

Topikalt applicerade antibiotika kännetecknas främst av sin antimikrobiella effekt. Deras terapeutiska betydelse ligger främst i deras förmåga att undertrycka mikrobiell flora.

Denna bas (vehikel) kan dock orsaka oönskad rodnad, peeling och sveda. Topikala antibiotika är inte lämpliga för långtidsanvändning på grund av risken för resistens.

De har fördelen att kunna kombineras med andra topikala och allmänna läkemedel. Kombination med allmänna antibiotika rekommenderas inte, eftersom en sådan kombination kan öka risken för bakteriell resistens. För närvarande är de mest använda preparaten de som innehåller erytromycin och klindamycin.

4. Azelainsyra

Azelainsyra är en mättad dikarboxylsyra. Den finns i vete, korn och råg och produceras också av jästsvampen Malassezia furfur.

I praktiken används den främst vid behandling av akne. Azelainsyra kännetecknas av följande effekter:

• Komedolytisk
• antibakteriell
• antiinflammatorisk

Den exakta verkningsmekanismen för azelainsyra är inte klarlagd. Man tror att verkningsmekanismen ligger i dess förmåga att normalisera störd hudkornifiering, hämma bakterietillväxt och minska inflammation.

De vanligaste biverkningarna av azelainsyra är

• Klåda
• brännande känsla
• rodnad

Azelainsyra har inga teratogena eller mutagena effekter och uppvisar ingen fotosensibiliserande aktivitet.

5. Adapalen

Adapalene tillhör den tredje generationen av retinoider. Retinoider är derivat av retinol (vitamin A). De olika generationerna av retinoider skiljer sig åt i fråga om verkan, stabilitet och irritationspotential. Adapalene (ett derivat av naftoesyra) introducerades 1996.

Det används huvudsakligen för behandling av akne. Det skiljer sig från andra retinoider genom följande egenskaper:

• Högre stabilitet.
• lägre irritabilitet
• mer stabil mot solljus
• Dess lipofila struktur möjliggör större penetration av sebaceous folliklar.

Det används vid behandling av perioral dermatit främst för dess förmåga att minska inflammatoriska hudmanifestationer (papler, pustler). Det har komedolytiska, keratolytiska, antiinflammatoriska och självstatiska effekter.

I människokroppen verkar det genom följande mekanismer:

• det påverkar celldelningen (hämmar)
• påverkar keratiniseringsprocessen och inflammatoriska reaktioner
• hämmar leukocyternas kemotaktiska och kemokinetiska reaktion
• hämmar lipooxidation av arakidonsyra

Biverkningar:

• rodnad
• torrhet
• Klåda
• Brännande känsla

Biverkningar av topikala retinoider uppträder främst i början av behandlingen. Hur ofta de uppträder och hur allvarliga de är beror på följande faktorer:

• typ och koncentration av den topikala retinoiden
• appliceringsmetod
• hudtyp
• användning av fuktighetskräm
• exponering för yttre miljöfaktorer (solljus, kall vind, varm fuktig miljö)

Topikala retinoider ska inte användas under graviditet, amning eller till barn under 12 år.

6. Topikala antimykotika

Denna grupp inkluderar: natamycin, nystatin, klotrimazol, ketokonazol, terbinafin och ciklopiroxolamin. Topikala svampmedel kombineras vanligtvis med andra behandlingar. Ketokonazol är lämpligt för samtidig behandling av perioral och seborrhoisk dermatit.

Jarischs lösning och perioral dermatit

För topikal behandling av perioral dermatit krävs ofta Jarischs lösning (solutio Jarisch) av patienter. Den aktiva substansen i lösningen är borsyra. Den har antipruriginativa, milt desinficerande, antiinflammatoriska och keratoplastiska effekter. Den används för att ytligt lugna irriterad hud.

Biverkningar av borsyra uppträder främst vid olämplig och långvarig användning. Det finns en risk för ackumulering av borsyra i människokroppen.

Bor intas också från livsmedel som grönsaker, apelsiner, vindruvor och spannmål. Ungefär 100 milligram bor per dag intas på detta sätt. Borföreningar och borsyra bör inte användas till barn under 10 år på grund av deras kumulativa toxicitet och ökade toxicitet.

Undantaget är mycket kortvarig administrering till små områden vid låga koncentrationer upp till 3%.

Vilka är symtomen på förgiftning?

I följande tabell ges exempel på akut och kronisk förgiftning:

Systemisk behandling

Vid svåra former av oral dermatit rekommenderas systemisk behandling.

Följande preparat används vid systemisk behandling:

1. Antibiotika: tetracykliner (doxycyklin, minocyklin), makrolider (erytromycin, azitromycin)
2. nitroimidazoler - metronidazol
3. Kortikosteroider
4. Retinoider (isotretinoin)

1. Antibiotika

Tetracykliner

Tetracykliner är förstahandsvalet vid systemisk behandling av perioral dermatit. Doxycyklin används ofta.

Patofysiologin bakom de inflammatoriska lesionerna vid perioral dermatit är delvis en manifestation av en neutrofilmedierad process. Doxycyklin har visat sig hämma neutrofil aktivitet och vissa pro-inflammatoriska reaktioner.

Dosering

Vid behandling av perioral dermatit används den låga dosen i en långtidsbehandling. En dos på 100 mg en gång dagligen under en period på 3 till 4 månader rekommenderas.

Biverkningar

Tetracyklinantibiotika har flera biverkningar. Av denna anledning är patientutbildning viktig. Biverkningar inkluderar:

• Teratogenicitet
• kan orsaka missfärgning av tänderna
• Ljuskänslighet
• vaginal candidiasis
• sämre gastrointestinal tolerans (illamående, epigastrisk smärta, diarré)

Metod för användning:

Produkt som innehåller doxycyklin ska tas efter eller under måltid. Det ska tas med jämna mellanrum med tillräckligt med vätska. Det ska inte tas med mjölk. Samtidig administrering av mjölk, mjölkprodukter och ämnen som innehåller tvåvärda och trevärda metaller kan minska effekten av doxycyklin med upp till 10-30 %.

2. Nitroimidazoler - metronidazol

Metronidazol är ett 5-nitroimidazolderivat med antiprotozoal och antimikrobiell aktivitet. Det appliceras i högst 5-10 dagar. Längre behandlingsperioder med metronidazol rekommenderas inte på grund av biverkningar.

3. Kortikosteroider

Kortvarig oral administrering av kortikosteroider i pulssystemet rekommenderas för markant inflammatoriska manifestationer av sjukdomen. Kombination med antibiotika är lämplig.

4. Isotretinoin

Isotretinoin rekommenderas för behandling av svåra former av perioral dermatit. Det användes ursprungligen för att behandla svåra och resistenta former av akne.

Isotretinoin tillhör gruppen syntetiska retinoider av första generationen. Dess effekter är bl.a:

• minskning av talgutsöndringen
• påverkar proliferationen av hårfolliklar
• minska koloniseringen av Propionibacterium acnes-bakterier
• dämpning av inflammatoriska manifestationer

Isotretinoinbehandling tolereras mycket väl. Vi måste dock också vara medvetna om de möjliga biverkningarna:

• teratogenicitet och embryotoxicitet
• psykiatriska biverkningar - depression
• slemhinne- och hudkomplikationer - torra läppar, torr nässlemhinna, tunt hår
• långsam sårläkning
• okulära komplikationer - torrt ögonsyndrom, synnedsättning
• nervösa och muskuloskeletala biverkningar - huvudvärk, trötthet, letargi, muskel- och ledvärk
• matsmältningsstörningar - illamående, aptitlöshet, kräkningar, buksmärta
• biverkningar på lungorna - bronkospasm, luftvägsinfektioner, röststörningar
• laboratorieavvikelser - förändringar i lipidmetabolism, ökad sedimentering av röda blodkroppar, förändringar i sockernivåer
• andra biverkningar (störningar i menstruationscykeln)