Parkinsons sjukdom: vilka är dess orsaker, symtom och stadier?

Parkinsons sjukdom kännetecknas av typiska rörelsestörningar, framför allt tremor och begränsad rörlighet i armar och ben på grund av muskelstelhet.

Tidigare var sjukdomen även känd som "tremorparalys", ett namn som gavs av den engelske läkaren och paleontologen James Parkinson 1817.

Vid den tidpunkten hade han dock ingen aning om de faktiska orsakerna till sjukdomen. Istället trodde han felaktigt att det rörde sig om en ryggmärgsskada.

Kort efter Parkinson dök andra historiskt viktiga läkare och vetenskapsmän upp, som den tyske vetenskapsmannen och diplomaten Wilhelm von Humboldt och den kanske mest kända franska neurologen, Jean-Martin Charcot. Charcot utvecklade till och med de observerade symptomen och gav den definitiva sjukdomen namnet Parkinsons sjukdom för att hedra dess upptäckare.

Charcot kunde till och med behandla sjukdomen, särskilt med örten johannesört, som innehåller atropin. Detta ämne har en dämpande effekt på det autonoma nervsystemet. På detta sätt kunde han åtminstone under en kort tid undertrycka tremor hos sin patient.

Redan på medeltiden behandlade dock skickliga örtspecialister sjukdomen med en baljväxt som heter Mucuna pruriens. Senare upptäckte forskare att fröna från denna växt innehåller en naturlig form av L-dopa, den aktiva ingrediensen i dagens moderna Parkinson-läkemedel.

Parkinsons sjukdom är den vanligaste neurodegenerativa motoriska sjukdomen.

Det är en kronisk progressiv sjukdom i nervsystemet som yttrar sig i en karakteristisk rörelsestörning som kallas extrapyramidalt hypokinetiskt-rigidt syndrom.

Denna funktionsnedsättning uppstår till följd av degenerativ död av nervceller i hjärnan, särskilt i den del som kallas substantia nigra.

Dödandet av dessa celler leder till en brist på dopamin i de basala ganglierna, som ansvarar för utförandet och samordningen av rörelser, inlärning och tänkande.

De huvudsakliga motoriska symtomen vid Parkinsons sjukdom är tremor (skakningar), rigiditet (stelhet), bradykinesi eller akinesi (långsamma rörelser eller svårigheter att initiera rörelser) och kroppsinstabilitet. Den kliniska bilden omfattar dock även andra motoriska och icke-motoriska symtom.

Förutom förlusten av dopaminerga neuroner skadas andra hjärnstrukturer, t.ex. kärnorna i hjärnstammen, den vita substansen under hjärnbarken och själva hjärnbarken.

Dessa förändringar orsakar en brist på olika kemikalier som förmedlar nervöverföring (neurotransmittorer).

Sådana skador ger upphov till andra symtom på Parkinsons sjukdom, t.ex. autonoma symtom, sensoriska symtom, tankestörningar, beteendestörningar och mycket annat.

Förekomsten av Parkinsons sjukdom är cirka 1 till 2 fall per 1 000 invånare och år. I åldersgruppen över 60 år är det 1 fall per 100 invånare, med en 10-faldig ökning av förekomsten med stigande ålder. Ålder är därför den viktigaste riskfaktorn. Cirka 10% av Parkinsonpatienterna är under 40 år.

Det manliga könet representerar en mellanrisk, med en kvot på 1,2:1 jämfört med kvinnor.

En högre prevalens observeras hos indoeuropéer jämfört med afrikaner och asiater. Att bo på landsbygden och dricka brunnsvatten har också beskrivits som riskfaktorer.

Vissa kemikalier, t.ex. MPTP i heroin eller vissa bekämpningsmedel eller insekticider, är giftiga för nervceller i substantia nigra och orsakar tidig degeneration av dessa.

Exponering för dessa kemikalier kan orsaka den så kallade atypiska formen av Parkinsons sjukdom även i unga år.

Inget samband mellan Parkinsons sjukdom och utbildning, kost, sysselsättning, vaccinationer, alkoholintag eller kontakt med djur har kunnat påvisas.

Familjehistoria är en viktig riskfaktor. Den relativa risken för förstagradssläktingar, dvs. barn eller syskon, ökar ungefär två- till trefaldigt. Den familjära formen av Parkinsons sjukdom står för 5 % till 15 % av fallen.

Cigarettrökning och kaffedrickande anses vara skyddande faktorer. 60 % lägre incidens har observerats hos rökare och 30 % lägre risk hos kaffedrickare.

Parkinsons sjukdom kännetecknas av att dopaminerga nervceller i ett område i hjärnan som kallas substantia nigra är drabbade.

Dopaminets funktion i människokroppen

Dopamin produceras naturligt i människokroppen och tillhör en grupp av så kallade katekolaminer. Det är en föregångare till andra viktiga hormoner, noradrenalin och adrenalin.

Dopamin har flera funktioner. Det är en neurotransmittor eller ett neurohormon som har en övervägande hämmande (blockerande) funktion i hjärnan.

Dopaminerga neuroner i hjärnan finns i de så kallade basala ganglierna, särskilt i det nigrostriatala systemet.

De basala ganglierna har ett brett spektrum av funktioner i hjärnan. De har framför allt sensomotoriska, kognitiva och emotionella-motivationella funktioner. En av de viktigaste rollerna för de basala ganglierna är inlärning. De programmerar samspelet mellan rörelser och beteende.

En balans mellan hämning av nervstimulering (dopamin) och stimulering (andra neurohormoner och signalvägar) upprätthålls för att bibehålla normal tankeverksamhet, normalt beteende och normal motorisk funktion i kroppen.

Dopaminets andra verkningsområde är det så kallade mesokortikala systemet i hjärnan, som ansvarar för uppfattningen av rädsla, njutning, glädje och beroende.

Vid Parkinsons sjukdom uppstår dopaminbrist i alla ovanstående områden. Karaktäristiska symtom är resultatet av verkningsplatsen och bristen.

Destruktion av dopaminerga celler i hjärnan

Skador på dessa celler uppstår som ett resultat av ett antal reaktioner. Bland de viktigaste är oxidativ stress med bildandet av fria radikaler och reaktiva former av järn, som är direkt giftiga för cellen.

En annan patologisk orsak är ansamling av alfa-synuklein. Alfa-synuklein är ett protein som är involverat i plasticiteten hos nervförbindelser - synapser. I den familjära formen av Parkinsons sjukdom är genen för alfa-synuklein muterad.

Detta skapar ett defekt protein som tenderar att aggregera. De resulterande alfa-synukleinfibrerna ansamlas i så kallade Lewy-kroppar.

Även alfa-synuklein i sig, utan den genetiska mutationen, kan ha en toxisk effekt på celler. Detta beror på dess specifika form och egenskaper.

Det tenderar att veckas felaktigt, blir olösligt och tenderar att bilda aggregat som ackumuleras och bildar klumpar inuti cellerna.

Mellanprodukterna i denna process är giftiga. De skadar vitala funktioner och strukturer i cellerna, t.ex. mitokondrierna, genom vilka cellen andas, eller cellmembranen, som omsluter cellen och tjänar till att ta emot, utsöndra och skydda den.

Det är på detta sätt som nervceller degenererar.

Alfa-synuklein tenderar att spridas genom nervcellerna till hela hjärnan. Mekanismen för denna överföring ligger förmodligen till grund för sjukdomens kontinuerliga utveckling.

Ansamlingen av alfa-synuklein ligger också bakom andra degenerativa sjukdomar, t.ex. vissa demenssjukdomar (Lewy body-demens, Alzheimers sjukdom), Downs syndrom, multisystematrofi och andra.

Parkinsons sjukdom orsakas av många andra genmutationer, varav de vanligaste är mutationer i genen för proteinet parkin eller ubiquitin-C-hydrolas, som har en skyddande funktion i hjärnan.

När genen störs skadas proteinet och kan inte utföra sin skyddande funktion i cellerna. Cellerna dör därför lättare och snabbare.

I ett tidigt skede kan Parkinsons sjukdom vara svår att känna igen.

Hos vissa patienter kan endast luktstörningar och REM-sömnstörningar observeras.

Depression är ett annat vanligt symptom i de tidiga stadierna av sjukdomen.

Motoriska symtom uppträder först efter att kompensationsmekanismerna har uttömts, när dopaminnivåerna sjunker under 50-30% av det normala.

I början av sjukdomen är symtomen atypiska, t.ex. led- och muskelsmärta. Detta leder ofta till feldiagnos, t.ex. inflammation i ledkapseln.

Senare utvecklas en typisk uppsättning symtom:

• hypokinesi (begränsat rörelseomfång) och associerade manifestationer av bradykinesi (långsammare rörelse) och akinesi (försämrad initiering av rörelse)
• rigiditet (stelhet i muskler och leder)
• vilotremor
• posturala störningar

Symtomen uppträder vanligtvis bara på ena sidan av kroppen, i både de övre och nedre extremiteterna. När sjukdomen fortskrider flyttas de till den andra sidan av kroppen.

Hypokinesi

Manifesteras främst på fingrarna i händerna. Därför har patienten initialt svårt med fingerfärdighet i dagliga aktiviteter som hygien, äta, klä sig. Senare har han svårt att vända sig i sängen och behöver hjälp.

Andra hypokinetiska symtom är bl.a:

• nedsatt förmåga att skriva (mikrografi).
• sluddrigt ansiktsuttryck (hypomani)
• Förlust av svängrörelser i de övre extremiteterna vid gång (förlust av synkinesi)
• tyst och monotont tal (hypofoni och aprosodi)
• obegriplig artikulation vid snabbt tal (dysartri och takyfemi)
• Upprepning av de sista stavelserna eller orden (palilalia)

Rigiditet

Till en början yttrar sig stelhet som led- och muskelsmärta. Den drabbar främst musklerna i armar och ben.

Patienterna har svårt att sträcka ut benen. De håller benen böjda nära kroppen, t.ex. vid armbågen. De kan också ha nacken böjd mot bröstet. Rigiditet förekommer särskilt vid vila, men försvinner under sömnen.

Tremor

Vid Parkinsons sjukdom förekommer skakningar även i vila.

Den börjar i fingrarna. Den avtar vid fri rörelse och försvinner vid sömn. Tremor i underkäke, tunga och läppar är mindre vanligt. Huvud- och nacktremor kan överföras från svårare tremor i extremiteterna.

Det accentueras i stressiga situationer, mental agitation, trötthet, rörelse av den andra lemmen och promenader.

Läs också:Handskakningar: Kan det vara en föraning om allvarlig sjukdom? (Orsaker och fördelning)

Störningar i hållning

Vid Parkinsons sjukdom är den så kallade böjda hållningen typisk, dvs. med en framåtböjd bål. Instabilitet i stående, hasande gång med små steg är också närvarande. Patienter är benägna att ofta falla, vilket predisponerar dem för allvarliga skador och frakturer.

"Akinetisk stelhet" är termen för att plötsligt stanna upp och blockera en rörelse. Det är särskilt tydligt när man går in i trånga utrymmen, som dörröppningar, eller när man ändrar riktning. Man tvekar när man börjar gå och är oförmögen att ta det första steget.

Parkinsonpatienter har svårt att gå, men är sällan hänvisade till rullstol. Detta är inte typiskt för sjukdomen.

Icke-motoriska störningar

Dessa är symtom från det autonoma nervsystemet och psykiatriska störningar.

Det autonoma nervsystemet består av perifera nerver som inte styrs av viljan. Dess funktion är att reglera den inre balansen i kroppen.

Det innerverar t.ex. blodkärlens glatta muskler, magens och tarmarnas glatta muskler, svett- och talgkörtlarna, hormonkörtlarna, pupillerna och kontrollerar även hjärtslagen.

Vid Parkinsons sjukdom är detta system stört, vilket visar sig genom förstoppning och fet och fjällande hud.

I de sena stadierna av sjukdomen förekommer även matsmältningsproblem, överproduktion av saliv, ökad svettning, snabba blodtrycksfluktuationer, svårigheter att urinera, sexuell dysfunktion, smärta och sensoriska störningar.

Depression dominerar bland psykologiska störningar och drabbar hälften av Parkinsons patienter.

Förutom depression är psykiatriska symtom vanliga:

• ointresse
• oförmåga att vara glad
• Agitation
• panikattacker
• Paranoia
• hallucinationer, manifesteras särskilt i mörkret
• i de sena stadierna, delirium
• störningar i inlärning, tänkande och minne

Sömnstörningar är ett särskilt obehagligt symptom. Sömnlöshet orsakas av dålig rörlighet, urinering nattetid, andningssvårigheter eller restless legs syndrom.

Omvänt förekommer sömnstörningar dagtid och plötslig insomning, s.k. sömnattacker, i samband med behandling.

Akinetisk kris

Den allvarligaste komplikationen vid Parkinsons sjukdom är akinetisk kris. Detta är en akut dopaminbrist som omedelbart hotar patientens liv.

Den kan orsakas av plötslig utsättning av läkemedlet eller av administrering av ett annat läkemedel som blockerar läkemedlets effekt mot symtomen på Parkinsons sjukdom. Den kan också orsakas av dålig absorption av läkemedlet, t.ex. vid magsjukdom.

Patienten kan inte svälja eller andas. Depression, ångest, förhöjd temperatur, snabb puls och medvetandestörningar förekommer.

Diagnosen baseras på klinisk neurologisk undersökning och sjukdomshistoria.

Om de kliniska diagnoskriterierna för Parkinsons sjukdom uppfylls är sannolikheten stor att diagnosen bekräftas.

Dessa kriterier kräver en patient med så kallad parkinsonism. Detta definieras av bradykinesi med vilotremor, rigiditet eller båda.

Vid kliniskt bevisad Parkinsons sjukdom måste patienten uppfylla minst 2 av de 4 stödkriterierna:

• Vilotremor
• dramatisk förbättring efter dopaminerg behandling (t.ex. levodopa)
• Förekomst av dyskinesi (ofrivilliga rörelser i armar och ben) orsakad av levodopa.
• Förekomst av förlust av luktsinnet eller förlust av sympatisk innervation i hjärtat, påvisat med scintigrafisk bilddiagnostik (ett bilddiagnostiskt test som bedömer upptaget av noradrenalin i hjärtat, vilket beror på intakt sympatisk funktion).

Administrering av levodopa till patienter med symtom på Parkinsons sjukdom är ett av de viktigaste testerna. Om en patient upplever en minskning eller minst 25% förbättring av de motoriska symtomen efter administrering av läkemedlet är en diagnos av Parkinsons sjukdom mycket sannolik.

Testet utförs fastande för att inte påverkas av dålig absorption av läkemedlet.

Single-photon emission computed tomography (SPECT) är också tillgängligt efter administrering av en substans som binder till dopamintransportören före synaptiska neuronala förbindelser. Ett radiofarmaceutiskt medel som kallas DaTSCAN är tillgängligt.

DaT SPECT är ett mycket exakt test (98-100% sensitivitet och specificitet) för att upptäcka dopaminerg neuronal celldöd hos patienter med parkinsonism.

Ett positivt resultat bekräftar degeneration av dopaminerga celler. Det kan dock inte skilja mellan Parkinsons sjukdom och andra sjukdomar där dopaminbrist också förekommer, s.k. parkinsonism (t.ex. multipel systematrofi, progressiv supranukleär pares).

Magnetisk resonanstomografi (MRT) är vanligtvis inte till någon hjälp. Specifika fynd på MRT kan hjälpa till att skilja Parkinsons sjukdom från andra parkinsonismer. Det är dock inte vanligt att MRT används.

Parkinsons sjukdom går igenom flera stadier. Innan det uppfanns ett botemedel mot Parkinsons sjukdom skapade Hoehn och Yahr en skala som beskriver sjukdomens naturliga förlopp.

1. I det första stadiet är den motoriska funktionsnedsättningen ensidig. Intermediärt stadium 1,5 är det stadium där symtomen är ensidiga, plus symtom som talsvårigheter, ansiktsuttryck och posturala förändringar förekommer.

2. I det andra stadiet är funktionsnedsättningen bilateral men utan balansstörningar. Återigen finns det ett intermediärt stadium 2,5. Det motsvarar början av balansstörningen.

3. Det tredje stadiet kännetecknas av bilaterala motoriska symtom tillsammans med en fullt uttalad balansstörning med falltendens.

4. I det fjärde stadiet är patienten gravt handikappad men kan gå.

5. I det femte och sista stadiet är patienten sängliggande eller rullstolsburen.

Det är en progressiv neurodegenerativ sjukdom som ännu inte kan botas. Prognosen för Parkinsons sjukdom är därför inte gynnsam. Överlevnaden för en patient med denna diagnos beror på många faktorer. Patientens ålder och progressionstakten är viktiga.

Vissa studier uppskattar den genomsnittliga överlevnadstiden till 7-14 år, andra till minst 20 år.

Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med avancerad Parkinsons sjukdom är aspirationspneumoni eller lunginflammation.