Behandling av cerebralt ödem, läkemedel och kirurgi

Behandling av hjärnödem är inriktad på behandling av den underliggande orsaken och andra livshotande komplikationer. Den omfattar hyperventilering, osmoterapi, diuretika, kortikosteroider och kirurgisk dekompression.

Behandlingen av hjärnödem har två syften: att förhindra ytterligare skador orsakade av hjärnödem och att reparera skador som redan orsakats av trycködem.

Korrigering av initiala och bestående skador inkluderar korrigering av metaboliska störningar, kontroll av hypertoni, avlägsnande av intrakraniella lesioner eller shuntning av hydrocefalus, beroende på orsakerna till cerebralt ödem.

Osmoterapi

Det snabbaste och mest effektiva sättet att minska vattenvolymen i vävnader och hjärna är osmoterapi.

Osmotisk terapi är utformad för att avlägsna vatten från hjärnan med hjälp av en osmotisk gradient och minskar även blodets viskositet. Dessa förändringar minskar det intrakraniella trycket och ökar blodflödet genom hjärnan.

Det vanligaste osmotiska medlet är mannitol. Alla mekanismer genom vilka mannitol minskar det intrakraniella trycket är ännu inte klarlagda.

Man tror att mannitol minskar den totala hjärnvolymen genom att minska vatteninnehållet och minskar blodvolymen genom vasokonstriktion (förträngning av blodkärlen).

Mannitol kan också förbättra den cerebrala perfusionen genom att minska densiteten eller ändra förhållandet mellan röda blodkroppar och plasma i blodet. Slutligen kan mannitol också ha en skyddande effekt mot biokemiska skador på hjärnan.

Det är lämpligast att administrera mannitol i lägre doser. På så sätt uppnås en tillräcklig effekt. Det är också mindre sannolikt att hyperosmolära komplikationer, som har rapporterats vid frekvent administrering av höga doser, inträffar.

Långvarig administrering av mannitol har biverkningar såsom elektrolytrubbningar. Biverkningarna kan uppväga fördelarna och bör övervakas noggrant.

Omvårdnad av patienter som får mannitol kräver noggrann övervakning av elektrolyter, total vätskebalans och övervakning för utveckling av kardiopulmonella komplikationer utöver neurologisk undersökning.

Diuretika

Den osmotiska effekten av t.ex. mannitol kan förlängas genom användning av ett diuretikum. Ett sådant diuretikum är t.ex. furosemid.

Överskottsvätska som frigörs från hjärnvävnaderna elimineras snabbt från kroppen med hjälp av dessa medel.

Kortikosteroider

Kortikosteroider sänker det intrakraniella trycket, särskilt vid vasogent ödem.

De har en gynnsam effekt på blodkärlen. De är mindre effektiva vid cytotoxiskt ödem. De rekommenderas inte vid behandling av ödem av sekundärt ursprung, t.ex. ischemisk stroke eller hjärnblödning.

De är mycket effektiva vid ödem orsakat av kronisk meningit och vid akut bakteriell meningit under antibiotikabehandling.

Glukokortikoider används också ofta vid behandling av maligna hjärntumörer, antingen primära eller sekundära, som tillägg till kemoterapi vid vissa CNS-tumörer och perioperativt vid hjärnkirurgi.

Svullnad runt hjärntumörer, särskilt runt hjärnmetastaser, svarar mycket snabbt och dramatiskt på behandling med höga doser dexametason.

Hyperventilation

Kontrollerad hyperventilation med artificiell lungventilation bidrar till att minska det förhöjda intrakraniella trycket.

De cerebrala blodkärlen är mest känsliga för förändringar i den arteriella koldioxidhalten och börjar dra ihop sig när den minskar.

Det intrakraniella trycket börjar sjunka inom några minuter efter att hyperventilationen påbörjats. Även om buffertmekanismerna i vätskan och den extracellulära vätskan snabbt återställer pH-värdet till normala koldioxidvärden, kan den positiva effekten dröja flera timmar.

Det är viktigt att samvetsgrant övervaka effekterna av ventilation genom blodgasanalys och röntgen av bröstet. Partialtrycket av koldioxid bör inte sjunka under 25 mmHg.

Vid denna tidpunkt kommer den vasokonstriktoriska effekten av hypokarbia (låga koldioxidnivåer) ensam att orsaka hypoxi (syrebrist) och cellerna kommer att skadas av ischemi.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling rekommenderas vid omfattande ödem med livshotande förändringar i hjärnan.

Temporär ventrikulostomi är ett konstgjort skapande av kommunikation mellan hjärnans ventriklar. Det utförs för att underlätta utflödet av lysat. Det används främst för att behandla ödem vid hydrocefalus.

Kraniektomi är ett invasivt neurokirurgiskt ingrepp. En del av kranievalvet tas bort för att ge plats åt den svullna hjärnan och minska trycket i skallen. Det borttagna benet placeras i en benbank. När tillståndet har korrigerats återför man det till patienten.

Detta ingrepp kan snabbt förhindra att tillståndet förvärras och rädda patientens liv.

Kirurgiskt avlägsnande av de skador som orsakar hjärnödem, t.ex. en tumör, botar också det ödem som orsakas av dessa skador.

Andra metoder för understödjande behandling inkluderar:

1. Extraventrikulär dränering av vätska, t.ex. ventrikuloperitoneal dränering. Detta skapar en förbindelse mellan hjärnventriklarna och bukhålan.
2. Undvik ansträngning och hosta, eftersom engagemang av magmusklerna också ökar det intrakraniella trycket i skallen.
3. Att framkalla förlamning hos intuberade patienter förbättrar patientens tolerans mot intubering.
4. Att bibehålla en position med rak hals och upphöjt huvud främjar bättre cerebral cirkulation och underlättar dränering av vätska från huvudet.
5. Framkallande av hypotermi, dvs. sänkning av kroppstemperaturen och därmed långsammare metabolism i hjärnan. Denna terapi används endast under några dagar, eftersom långvarig hypotermi gör patienten mottaglig för systemiska infektioner och lågt blodtryck.