När är neonatal gulsot farligt? Vad är och varför uppstår ikterus hos nyfödda?

Gulsot (ikterus) är en klinisk manifestation som innebär gul missfärgning av huden, slemhinnorna och ögonsklerae.

Den orsakas av en ökning av koncentrationen av extracellulärt bilirubin i serum och intracellulärt bilirubin i vävnaderna över det fysiologiska värdet.

Neonatal gulsot (icterus neonatorum) är det vanligaste patologiska tillståndet hos nyfödda.
Det drabbar i genomsnitt en av två nyfödda. Cirka 55% av alla för tidigt födda barn och upp till 90% av alla nyfödda barn som fötts till termin lider av det.

• Normal bilirubinproduktion hos friska nyfödda är cirka 3 till 4 mg/kg/dag.
• Den normala bilirubinnivån är 17-25 µmol/l i alla åldrar.

När bilirubin stiger över 35 µmol/l uppstår gul missfärgning av sklerae.
När bilirubin stiger över 60 µmol/l uppstår gul missfärgning av hud och slemhinnor.

Vad är bilirubin?

Bilirubin är ett tetrapyrrol-gallfärgämne som produceras i levern som den slutliga avfallsprodukten från metabolismen av det röda blodpigmentet hemoglobin från defekta röda blodkroppar.

Dess roll i kroppen är att fånga upp fria radikaler och bromsa lipidskador genom oxidativa processer.

Det syntetiseras huvudsakligen i levern, mjälten, benmärgen, men också i huden, varifrån det kommer in i blodet.

1. Okonjugerat bilirubin binds till albuminer (proteiner utan kolhydratkomponent) i blodet och transporteras till levern via blodomloppet.
2. I levern omvandlas det till konjugerat bilirubin, som utsöndras i gallan, varifrån det transporteras till tarmen och slutligen ut ur kroppen med avföringen.

Vid höga koncentrationer av bilirubin i blodet utsöndras en viss mängd i urinen. Resten deponeras i hud, slemhinnor och vävnader.
Vid brist saknar avföringen sin karakteristiska bruna färg. Avföringen är vit (cholic).

Vid en förändring i tarmens mikroflora kan biliverdin bildas och avföringen färgas grön.

Tabell över totala bilirubinvärden hos nyfödda

Orsaken till neonatal gulsot är höga nivåer av bilirubin, som bildas vid nedbrytningen av erytrocyter med efterföljande frisättning av hemoglobin och dess metabolisering.

Det definieras som förhöjt bilirubin i serum eller plasma - hyperbilirubinemi över 95 % av Bhutani-nomogrammet.

Bilirubin är en produkt från nedbrytningen av hemoglobin som deponeras i vävnader, hud och ögats sklera.
Det yttrar sig genom gulfärgning.

En störning i bilirubinmetabolismen hos det nyfödda barnet leder till:

• höga nivåer av erytrocyter i det nyfödda barnets blod
• otillräcklig funktion hos levern, som normalt bryter ner bilirubin.

Patofysiologi för neonatal gulsot

Fostret i livmodern kan inte andas på egen hand.
Syretransporten sköts därför av ett ökat antal röda blodkroppar (erytrocyter).

Från och med nu blir andningen en del av livet för alla levande varelser.

Överflödiga röda blodkroppar behövs inte längre för att transportera syre och blir därför onödiga.
Kroppen hanterar onödiga röda blodkroppar genom att bryta ner dem - hemolys.

När de bryts ned frigörs ett rött blodpigment (hemoglobin) i blodet, som vidare omvandlas till ett gult blodpigment (bilirubin).

Under fostertiden transporteras bilirubin till fostret via moderkakan (transplacentalt). Levern är endast svagt aktiv.

Bilirubin, liksom de ursprungliga erytrocyterna, finns i stora mängder (hyperbilirubinemi). Spädbarnets kropp och underutvecklade lever är inte tillräckliga för att ta bort det. Det ackumuleras i huden, slemhinnorna, sclera och vävnader, vilket manifesteras av en gul missfärgning av huden och sclera.

Varför är hyperbilirubinemi farligt?

Neonatal hyperbilirubinemi är ett tillstånd där bilirubinkoncentrationen i serum eller plasma är högre än 95 % (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Upp till 85% av hyperbilirubinemin beror på nedbrytning av erytrocyter. Endast 15% beror på leverproblem eller nedbrytning av andra hemoproteiner. Det beror på ökad produktion och samtidigt minskad utsöndring av bilirubin.

Efter fullständigt avlägsnande av överskottet av bilirubin korrigeras tillståndet spontant, huden på den nyfödda är åter rosa och sclerae är vita.

Men...

Om bilirubinnivån inte återgår till det normala kan fritt okonjugerat bilirubin i blodet passera genom blod-hjärnbarriären. Därefter är det neurotoxiskt och orsakar ytterligare hälsokomplikationer.

Neonatal gulsot är oundviklig.

För det första är det förväntat att det inträffar under denna period, för det andra är manifestationerna typiska och synliga även för en lekman med blotta ögat.

Symtom på neonatal gulsot kan observeras bättre i dagsljus.
Artificiellt ljus kan förvränga eller inte vara lika starkt.

Det manifesteras karakteristiskt av en förändring i hudfärg som är mest uttalad i områden med störst vaskularitet.

Ansiktet, huvudet, bröstet, buken och slutligen extremiteterna dominerar.

Hos vissa nyfödda är huden tydligt gul. Hos andra har den bara en svag gul nyans. Det kan också finnas en mild form, där den gula färgen saknas och barnet bara har grå färg i vissa hudområden.

Det är också möjligt att observera gulfärgning av de vita delarna av sclera istället för friska vita sclerae.

Den gula missfärgningen av slemhinnorna är mindre uttalad och gulfärgningen av andra vävnader är osynlig för blotta ögat.

Denna kraftiga gulfärgning orsakas av en två- till trefaldig ökning av bilirubinproduktionen jämfört med en frisk vuxen.

Tabell med grader av neonatal gulsot

Om bilirubinnivåerna inte kan kontrolleras kan andra hälsoproblem uppstå på grund av dess neurotoxicitet.

Det vanligaste är akut hepatisk encefalopati - hjärnskador som orsakas av höga nivåer av detta gallfärgämne.

I detta fall är andra symtom förknippade med gulsot.

De vanligaste manifestationerna av ikteruskomplikationer:

• Medvetandestörningar
  • barnet är dåsigt - somnolens, letargiskt, apatiskt
  • tillståndet kan utvecklas till snarkning, vilket är en djupare medvetandestörning
  • eller till en djup koma med kramper och feber.
  • Så småningom kan andningsstillestånd och död inträffa.
• Störningar i muskeltonus
  • Muskeltonus hos det nyfödda barnet kan vara slapp, dvs. hypotoni av varierande grad
  • eller så kan det finnas en ökning av muskeltonus - muskeltonushypertoni
• Gråtande
  • barnet är ofta rastlöst, illamående och grinigt under gulsot
  • detta yttrar sig i våldsam och otröstlig gråt, som också gör barnet utmattat
  • Gråten blir mindre intensiv allteftersom tillståndet fortskrider
  • Till slut blir gråten mycket svag.
  • gråter till slut endast vid yttre stimulering

Diagnos av neonatal gulsot är inte alls svår.

Diagnosprincipen är dock inte att fastställa den, vilket är trivialt, utan att skilja fysiologisk gulsot från patologisk.

1. Neonatal gulsot är så att säga förväntad under denna period, och den kliniska bilden är typisk för de flesta nyfödda.

Den neonatala typen av gulsot manifesteras av en yttre gulfärgning av huden, slemhinnorna och ögonvitorna.

2. Därefter utförs en laboratoriediagnos för att fastställa den exakta nivån av bilirubin i blodet, vanligtvis omedelbart efter barnets födelse som en del av en omfattande neonatalundersökning.

Bilirubinnivåerna i serum kan behöva bestämmas upprepade gånger hos nyfödda i dåligt skick, när det är nödvändigt att känna till parametrarna så exakt som möjligt.

Ett alternativ är att testa bilirubinhalten i kapillärblod, vilket baseras på spektrofotometri.

Om bilirubinkoncentrationen är för hög bör andra blodprov tas, t.ex. blodstatus, konjugerat bilirubin, blodgrupp och Rh-faktor hos det nyfödda barnet och modern, direkt Coombs-test och albumintest.

I vissa fall utförs även blod-, urin- och vätskeodlingar för att upptäcka förekomst av infektion och tester för att upptäcka brist på erytrocytenzym.

Kan vi avgöra vem som utvecklar patologisk gulsot?

Ja, det kan vi.

Patologisk gulsot kan förutsägas baserat på:

• visuell observation av det nyfödda barnet
• transkutan bilirubinscreening (TCB)
• screening av bilirubin i serum (TSB)
• Riskfaktorer

Screening och användning av riskfaktorer för att upptäcka patologisk gulsot är de mest effektiva metoderna för identifiering.
De kan användas för att identifiera de mest riskutsatta barnen med en framgångsgrad på upp till 95 %.

TB- och TSC-mätningar bör utföras på alla nyfödda med en positiv klinisk bild för tidig upptäckt av allvarlig hyperbilirubinemi.

Intressant:
Baserat på vissa studier rekommenderas inte TCB hos nyfödda som fötts före 30 graviditetsveckor och hos prematura nyfödda.
Detta beror på det fluktuerande förhållandet mellan TCB- och TSB-mätningar.

Sjukdomen börjar vanligtvis visa sig under den andra till tredje dagen av det nyfödda barnets liv.

Ibland kan den uppträda tidigare eller några dagar senare.

Det normala förloppet vid fysiologisk gulsot hos en nyfödd

De allra flesta nyfödda (nästan alla) utvecklar fysiologisk ikterus. Detta innebär att de förhöjda nivåerna av okonjugerat bilirubin och dess minskade eliminering fortfarande ligger inom acceptabla nivåer.

Detta tillstånd är normalt och övergående.

Barnet kan bli tillfälligt gulsottigt, men detta tillstånd korrigeras spontant inom några dagar till veckor och orsakar inga större problem.

Den kliniska bilden hos mogna nyfödda barn uppträder under den andra till tredje dagen, tidigast 36 timmar efter födseln.
Det går över på cirka 5-7 dagar.

Hos omogna nyfödda uppträder symtomen något senare, dvs. på dag 5-7.
Den gula missfärgningen av hud, slemhinnor och sklera kvarstår under en längre period, cirka 2-3 veckor. Därefter avtar den.

Förloppet vid patologisk ikterus

All gulsot hos nyfödda måste hållas under kontroll.

Den viktigaste aspekten är att tidigt skilja fysiologisk ikterus från patologisk ikterus, som manifesteras av samma gulfärgning av huden.

Uppdelningen av patologisk gulsot baseras på mekanismen för förekomst:

• gulsot orsakad av ökad bilirubinproduktion
• gulsot orsakad av minskad konjugering
• gulsot orsakad av otillräcklig utsöndring av bilirubin från kroppen

Vilka är de vanligaste typerna av patologisk gulsot?

Patologisk gulsot yttrar sig oftast hos nyfödda som så kallad förlängd neonatal ikterus, dvs. förlängd gulsot.
Barnet är synligt gult, symtomen avtar inte inom normal tid (5-7 dagar). De kvarstår i över två veckor hos en för tidigt född nyfödd, hos en för tidigt född nyfödd kan det vara nästan en månad.

Hos fullt ammade spädbarn kan ikterusperioden sträcka sig upp till 4 månader.

Liknande är persisterande ikterus (dvs. persisterande ikterus), som varar mer än 1 till 2 veckor hos en för tidigt född nyfödd, mer än 2 till 3 veckor hos en fullgången nyfödd. Ibland kvarstår den i upp till 2 till 3 månader.

Ett annat exempel på patologisk gulsot är så kallad okonjugerad hyperbilirubinemi. Detta är gulsot som orsakas av en ökning av nivån av okonjugerat bilirubin i serum.

Manifestationerna av okonjugerad hyperbilirubinemi uppträder mycket tidigt, vanligtvis inom 24 timmar efter födseln. De kvarstår i upp till 2 veckor hos för tidigt födda barn och i mer än 2 veckor hos omogna nyfödda barn.

Om det varar längre talar vi om förlängd okonjugerad hyperbilirubinemi. Dess orsak är vanligtvis omogenhet hos det nyfödda barnet, svår hemolys eller genetisk sjukdom.

De vanligaste orsakerna till okonjugerad hyperbilirubinemi är hemolys, polycytemi, hemorragiska tillstånd, ökad blodcirkulation genom den enterohepatiska cirkulationen eller andra metaboliska och endokrina sjukdomar.

Vid minskad hepatisk utsöndring av konjugerat bilirubin uppträder konjugerad hyperbilirubinemi.

Vid denna typ av neonatal gulsot måste den nyfödda undersökas för tidig diagnos av andra sjukdomar som lever, gallblåsa, infektioner eller medfödda sjukdomar.

De vanligaste orsakerna till konjugerad hyperbilirubinemi kan vara långvarig parenteral nutrition av barnet, neonatal kolestas, gallvägsobstruktion, asfyxi, erytroblastos eller även olika infektioner.

Intressant:
Har du någonsin hört talas om gulsot hos ammade nyfödda eller så kallad bröstmjölksgulsot?
Är det inte möjligt?

Det finns fall av gulsot hos ammade spädbarn som är friska, välmående och har bra levervärden.

Hos dessa barn tror man att vissa ämnen i bröstmjölken påverkar bilirubinmetabolismen.
Ikterus försvinner spontant inom en till fyra månader.

Vilka komplikationer av gulsot kan vi stöta på?

Hos de flesta nyfödda anses gulsot vara ett fysiologiskt tillstånd som uppstår till följd av en förändring i den intrauterina tillförseln av spontan syreandning. Det är den fysiologiska gulsoten hos det nyfödda barnet.

Under de första dagarna i livet kan det dock vara ett symptom på en allvarlig sjukdom hos det nyfödda barnet. Vi talar därför om patologisk gulsot.

Ett mer komplicerat förlopp av gulsot hos en nyfödd kräver en längre sjukhusvistelse på neonatalavdelningen, i vissa fall medicinsk intervention. Ett sådant problem kan vara långvarig (ihållande) gulsot.

Gulsot kan emellertid också vara komplicerat. Det inträffar oftast hos omogna nyfödda eller om hyperbilirubinemi upptäcks sent och behandlas sent.

Komplikationer av neonatal gulsot

Akut bilirubinencefalopati är en sällsynt komplikation som drabbar 1 av 10 000 nyfödda.

Akut kernicterus är ännu ovanligare och förekommer hos 1 av 100 000 nyfödda.
Den visar sig genom förändringar i muskelstyrka, ibland slapphet, ibland stelhet, kramper och till och med epileptiska anfall.
Vissa fall är dödliga.

Kronisk kernicterus innebär livslång hjärnskada, som yttrar sig i varierande grad av mental retardation och associerade epileptiska anfall.
Patienter kan också drabbas av dövhet eller blindhet.