Myasthenia gravis: Vad det är och vilka symtom det ger + Orsaker

Myasthenia gravis (MG) är den vanligaste sjukdomen som drabbar den neuromuskulära övergången i de tvärstrimmiga skelettmusklerna.

Incidensen är 200 fall per 100 000 invånare, vilket gör den till en sällsynt sjukdom. De flesta läkare kommer dock att stöta på den i sin yrkesutövning.

Sjukdomen drabbar oftast unga kvinnor eller äldre män.

MG i barndomen är relativt sällsynt i västvärlden och förekommer främst i asiatiska länder, där cirka 50% av patienterna är under 15 år.

De typiska symptomen är fluktuerande muskelsvaghet, som är mer uttalad på eftermiddagen och efter ansträngning. Omvänt saknas symptom på morgonen och efter vila.

Sjukdomen drabbar vanligtvis ögon-, nack- och armmusklerna.

Hos barn manifesteras det främst genom symtom på svaghet i de extraokulära musklerna.

Muskelsvaghet orsakas av begränsad överföring av elektriska impulser genom den neuromuskulära övergången, den så kallade neuromuskulära disken.

Den neuromuskulära disken är den plats där nervändarna ansluter till muskelfibrerna. Denna anslutning säkerställer överföringen av elektriska impulser från nerverna till musklerna.

Förbindelsen mellan nerver och muskler kallas synaps. En speciell typ av synaps är också en neuromuskulär disk.

En specifik kemikalie som kallas acetylkolin utsöndras från nerven i gapet mellan nerven och muskeln. Acetylkolin binder till sina receptorer på muskelfibern och startar en kaskad av kemiska reaktioner som leder till muskelsammandragning.

Det är så alla rörelser i våra kroppar styrs.

Vid myasthenia gravis produceras autoantikroppar, eller immunantikroppar, mot kroppens egna vävnader.

Dessa autoantikroppar ockuperar upp till två intilliggande acetylkolinreceptorer, vilket minskar kapaciteten och funktionsreserven för adekvat neuromuskulär överföring.

Dessutom aktiveras immunförsvaret, vilket leder till att det postsynaptiska membranet på muskeln förstörs. Den neuromuskulära överföringsprocessen sätts därmed helt ur spel.

Det innebär att informationen om rörelsen överförs korrekt av nerverna, men den når inte längre musklerna. Därför utförs rörelsen i slutändan inte.

Ungefär 80 procent av alla personer med MG testar positivt för förekomsten av dessa specifika autoantikroppar.

Hos unga individer som insjuknar före 45 års ålder spelar thymus en viktig roll för utvecklingen av MG.

Thymuskörteln (även kallad infantkörteln) är det primära immunorgan där T-lymfocyter bildas under barndomen. Den är belägen i bröstkorgen och dess storlek förändras med åldern.

Hos barn är den störst och når en storlek som sträcker sig från sköldkörteln till hjärtat. Den krymper med åldern och omvandlas till fettvävnad. I vuxen ålder är den liten. Den är placerad bakom bröstbenet och har en oregelbunden form.

Hos vissa personer kan hyperplasi av thymus uppstå, dvs. tillväxt av dess celler och dess förstoring.

På ytan av dessa så kallade myoidceller finns proteiner som liknar acetalcholinreceptorn (AChR). Dessa identifieras av T-lymfocyter som främmande och en autoimmun attack inleds mot dem.

Detta resulterar i en autoimmun inflammation med aktivering av både T-lymfocyter och B-lymfocyter och produktion av autoantikroppar.

Dessutom finns andra proteiner i muskeln, t.ex. strukturproteinet "muscle specific tyrosine kinase" (MuSK).

Antikroppar mot detta protein och mot vissa andra strukturer på det postsynaptiska membranet har också hittats hos vissa patienter med myasthenia gravis.

MuSK vid myasthenia gravis har kliniska egenskaper som skiljer sig ganska mycket från myasthenia gravis med andra autoantikroppar. Det är vanligare hos kvinnor. Det skonar relativt sett extraokulära muskler och påverkar ofta bulbär-, ansikts- och nackmuskler.

Myastenisk kris är också vanligt vid MuSK MG.

Cirka 13 % av patienterna har myasteni i samband med en pågående malignitet. Vid den tidpunkten kallas myasteni för paraneoplastisk. Oftast är det ett tymom, vilket är en godartad tumör i tymus.

Myasteni är en autoimmun sjukdom. Därför förekommer det ofta i samband med andra autoimmuna sjukdomar, såsom autoimmun tyreoidit.

Klassificering av myastenia gravis

Beroende på typen av kliniska symtom och typen av autoantikroppar kan MG klassificeras i olika undergrupper.

Varje grupp svarar olika på behandling och har därför olika prognos:

• MG med tidig debut - Ålder vid symtomdebut är mindre än 50 år, associerad med tymisk hyperplasi.
• MG med sen debut - Åldern vid symtomdebut är högre än 50 år och förknippas med atrofi (krympning) av thymus.
• MG associerad med thymom
• MG med anti-MuSK-antikroppar
• Okulär MG - Symtom endast från de okulomotoriska musklerna
• MG utan påvisbara antikroppar mot AChR och MuSK

De karakteristiska symtomen på myasthenia gravis är fluktuerande muskelsvaghet och snabb trötthet, som är mest uttalad efter ansträngning. Efter vila förbättras å andra sidan tillståndet eller är normalt.

Oftast är flera muskelgrupper drabbade. Monofokal påverkan (påverkan på endast en muskelgrupp, t.ex. endast ögats muskler) är inte ovanlig.

De vanligaste symtomen är följande

• svaghet i extraokulära muskler

Hos cirka 85 % av patienterna är detta det första symtomet som signalerar myasthenia gravis. Patienterna lider av dubbelseende (diplopi), hängande övre ögonlock (ptos) eller en kombination av båda.

Dessa symtom kan utvecklas till "generaliserad MG", som redan omfattar de bulbära, axiala och extremitetsmusklerna. Hälften av patienterna utvecklar denna form inom två år.

• Svaghet i de bulbära musklerna

Detta är symtom som t.ex. svårigheter att tugga fast föda eller frekventa kräkningar och kvävningar. Det förekommer också sväljsvårigheter, heshet och dålig artikulation när man talar.

Nedsatt rörlighet i ansiktsmusklerna orsakar ett uttryckslöst ansikte, utan ansiktsuttryck. Nedsatt rörlighet i nackmusklerna orsakar hängande huvud-syndrom.

• Svaghet i armar och ben

Svaghet påverkar flera grupper av så kallade proximala muskler (muskler närmare mitten av kroppen), såsom axlar och lår. De övre extremiteterna påverkas allvarligare än de nedre extremiteterna.

• Myastenisk kris

Myastenisk kris är det allvarligaste symtomet på denna sjukdom.

Det är en störning av rörligheten i de interkostala musklerna och diafragman.

Dessa muskler hjälper till att utvidga lungorna när man andas in. Om de förblir orörliga utvidgas inte lungorna och patienten kan inte andas.

Detta är ett livshotande tillstånd. En patient i myastenisk kris måste läggas in på intensivvårdsavdelningen med behov av artificiell lungventilation.

Diagnosen baseras på neurologisk undersökning, detaljerad symtomhistoria, undersökning av förekomsten av specifika autoantikroppar och elektrofysiologisk undersökning.

Neurologisk undersökning

Ibland kan en neurologisk undersökning av muskelstyrkan inte påvisa någon störning. Detta beror på sjukdomens fluktuerande natur.

I sådana fall kan upprepade eller ihållande muskelsammandragningar visa på svaghet. Om man t.ex. tittar upp i minst 1 minut kan man se ptos i övre ögonlocket, dvs. att det hänger nedåt.

Förbättring sker efter en tids vila eller efter applicering av is, även kallat ispacktestet, på den drabbade muskelgruppen.

I sjukhistorien frågar läkaren om man har en infektionssjukdom, stress, ökad trötthet eller tar vissa mediciner. Alla dessa faktorer kan vara en utlösande faktor för myasthenia gravis eller kan förvärra tidigare endast milda symtom.

Serologiska tester

Det serologiska testet för förekomst av autoantikroppar mot acetylkolinreceptorn (Anti-AChR) är ett mycket specifikt test som praktiskt taget bekräftar diagnosen hos patienter med klassiska kliniska fynd.

Det är positivt i fyra femtedelar av fallen hos patienter med generaliserad MG, men bara hos hälften av patienterna med den rent okulära formen av MG.

Resten av patienterna, cirka 5-10%, har positiva antiMuSK-antikroppar.

Endast i sällsynta fall förekommer antiAChR- och antiMuSK-antikroppar hos samma patient.

Vissa patienter är inte positiva för någon av dessa antikroppar. Andra typer av antikroppar kan testas hos dessa patienter, vilket är relativt sällsynt. En viss procentandel förblir utan detektion av en specifik antikropp. Dessa patienter har så kallad seronegativ MG.

Elektrofysiologiska tester

Detta test är mest fördelaktigt för patienter som är seronegativa vid antikroppstestning.

De vanligaste testerna för att fastställa MG är repetitiv (upprepad) nervstimulering och enkelfiberelektromyografi (SFEMG). Båda testerna bedömer fördröjningen i den neuromuskulära diskens överledning.

Testet med repetitiv nervstimulering baseras på principen att repetitiv nervstimulering minskar acetylkolin i den neuromuskulära disken. Detta minskar gradvis potentialen för elektrisk impulsöverföring. En minskning på minst 10% är ett diagnostiskt tecken på MG.

Test med edrofonium

Edrofonium är en kortverkande acetylkolinesterashämmare. Acetylkolinesteras är ett enzym som bryter ned acetylkolin. Administrering av edrofonium ökar på kort sikt tillgängligheten av acetylkolin i den neuromuskulära disken.

Detta test är särskilt användbart vid den okulära formen av MG, där elektrofysiologisk testning inte är möjlig. Ett positivt resultat erhålls om patienten uppvisar en förbättring av symtomen, t.ex. ptos (hängande ögonlock) eller dubbelseende.

Test med ispåse

Om edrofoniumtestning är kontraindicerat kan ett isförpackningstest utföras. En isförpackning appliceras på ögat i två till fem minuter. Eventuell förbättring av ptos bedöms sedan.

Detta test är dock inte lämpligt för utvärdering av extraokulära muskler, t.ex. vid dubbelseende.

Bilddiagnostiska metoder

För att bedöma tymom utförs datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI) av bröstkorgen.

Om det är en rent okulär form av MG kan MRT av ögonhålan och hjärnan utföras för att utesluta eventuella lokala lesioner.

Andra laboratorietester som rekommenderas är antinukleära antikroppar (ANA) mot reumatoid faktor (RF) och baslinjetester av sköldkörtelfunktionen. Andra autoimmuna sjukdomar kan förekomma tillsammans med MG.

Differentialdiagnosen för myasthenia gravis inkluderar

- Lambert-Eatons syndrom kännetecknas också av fluktuerande svaghet, men denna förbättras med träning. Detta skiljer det från MG.

Sjukdomen orsakas vanligtvis av en primär malignitet, oftast småcelligt lungkarcinom.

- Trombos i sinus cavernosus kan ge upphov till ihållande ögonbesvär såsom fotofobi (ljusintolerans), kemos (svullnad och svullnad i konjunktiva) och huvudvärk.

Sjukdomen debuterar vanligtvis plötsligt.

- Hjärnstamsgliom är maligna tumörer. De ger bulbära symtom (svårigheter att svälja, tala etc.), svaghet, domningar, balansproblem och kramper. Symtomen är permanenta och inte fluktuerande som vid MG.

Vanligtvis förekommer också huvudvärk och symtom på ökat intrakraniellt tryck, t.ex. kräkningar.

- Multipel skleros kan ge vilket neurologiskt symptom som helst. Symptomen kan variera eller kvarstå i timmar, dagar eller veckor.

Sjukdomen yttrar sig som svaghet, känselbortfall, tanke- och beteendestörningar. Svagheten kan vara ensidig eller dubbelsidig.

- Botulism yttrar sig mycket likt den okulära formen av MG, med ptos, dubbelseende, progressiv svaghet och pupillabnormaliteter.

Den åtföljs också av systemiska symtom. Det är viktigt att patienten har fått i sig honung eller kontaminerade livsmedel.

- Fästingburna sjukdomar yttrar sig i förlamning av uppåtstigande extremiteter, andnöd och minskade reflexer orsakade av neurotoxiner från fästingens saliv.

- Polymyosit och dermatomyosit är sjukdomar som orsakar svaghet i proximala muskler, liknande MG. De är också vanligtvis förknippade med smärta i dessa muskelgrupper.

Det är en inflammation i själva muskeln.

- Graves oftalmopati yttrar sig genom att ögonlocken stramar åt. Symtomen orsakas av autoantikroppar som riktas mot ögats strukturer.

Myasthenia gravis är en kronisk sjukdom. Det innebär att patienterna fortsätter att lida av den i flera år efter symtomdebuten.

De kan förvärras på grund av tidigare infektioner, fysisk ansträngning, mental stress och utmattning. De förbättras efter vila och sömn. Ett sådant fluktuerande förlopp är karakteristiskt för sjukdomen.

Majoriteten av MG-patienterna har en nästan normal förväntad livslängd med nuvarande behandling. För femtio år sedan var dödligheten i myastenisk kris cirka 50-80%. Nu har den minskat avsevärt till 4,47%.

Olika kliniska, laboratorie- och bilddiagnostiska fynd är också av prognostisk betydelse vid MG.

Till exempel ökar risken för sekundär generalisering vid sen debutålder, höga antikroppstitrar mot acetylkolinreceptorn (AChR) och förekomst av tymom.

Förekomst av en kombination av både ptos och dubbelseende vid sjukdomsdebuten har en högre sannolikhet för sekundär generalisering jämfört med enbart ptos eller diplopi.

Tidig behandling med immunosuppressiva läkemedel som kortikosteroider och azatioprin minskar avsevärt risken för sekundär generalisering av sjukdomen.