Malignt melanom: Vilka är symtomen och hur ser det ut? Former, deras prognos

Nuförtiden ägnar vi mycket uppmärksamhet åt vårt utseende. Vi tar hand om vår frisyr, ögonbryn och naglar. Att ta hand om vår hud är också mycket viktigt.

Hudvård handlar inte bara om hygien, regelbundna återfuktande behandlingar eller skönhetsbehandlingar.

Många kvinnor och män tar sig tid till manikyr, pedikyr eller ögonbrynsputsning. Men vem av oss tar sig tid till en förebyggande kontroll hos en hudläkare?

I maj firas den europeiska melanomdagen, då man genomför screening och förebyggande undersökningar av födelsemärken.

Tidigare betraktades melanom som en sällsynt cancerform. Under de senaste 50 åren har dess incidens ökat snabbare än för andra cancerformer.

År 1970 rapporterades i genomsnitt 3,2 nya fall per 100 000 invånare hos män och 3,3 fall per 100 000 invånare hos kvinnor. 1990 hade denna siffra stigit till 8,1 nya fall hos män och 7,8 hos kvinnor. Antalet fall ökar fortfarande. För närvarande är antalet melanomfall cirka 15 per 100 000 invånare.

Melanom är en elakartad hudtumör som uppstår genom malign omvandling av melanocyter. Den kan snabbt metastasera till lungor, hjärna och hjärta. Den är mycket smygande.

Vi tänker ofta på melanom som en hudsjukdom, men det kan också uppstå på slemhinnor som munnen eller könsorganen. Hos kvinnor är det vanligare i ansiktet och på benen. Hos män på överkroppen.

Malignt melanom förekommer främst hos vita personer. Det drabbar främst personer i medelåldern. Det blir också allt vanligare hos yngre personer.

Förekomsten av melanom hos män och kvinnor beror på ålder. Under 40 års ålder är melanom vanligare hos kvinnor än hos män. Över 65 års ålder är det dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor.

Förekomsten av malignt melanom har ökat under senare år, särskilt i Australien, Nordamerika, norra Europa och Nya Zeeland.

Hur uppstår malignt melanom?

Malignt melanom uppkommer genom malign omvandling av melanocyter. Melanocyter är de celler i epidermis basala lager som tillverkar pigmentet melanin. Normala melanocyter kan liknas vid vandrande celler.

Under ontogenesen (individens utveckling) vandrar de till de platser där melanin bildas. De har inga intercellulära kontaktstrukturer. Efter mitotisk delning tenderar de att separera.

Melanocyter är en förutsättning för utveckling av malignt melanom. Utvecklingen av sjukdomen är inte beroende av melanogenes (processen för melaninsyntes). Detta fynd illustrerar utvecklingen av sjukdomen hos albinos.

Internationell klassificering av sjukdomar (ICD-10) - C43 - Malignt melanom i huden, melanoma malignum cutis.

Orsakerna till sjukdomen är okända. Mer än 50% av patienterna utvecklar malignt melanom på kliniskt normal hud. Tyvärr söker dessa patienter läkarvård först när subjektiva symtom uppträder.

De subjektiva symptomen på malign utveckling inkluderar:

• förstoring av melanom
• svullnad
• blödning
• klåda

Ytterligare 5 % av patienterna utvecklar malignt melanom på grund av lentigo maligna, vilket innebär att det uppstår i områden som utsätts för UV-strålning.

Cirka 30 % av patienterna utvecklar malignt melanom från ett redan existerande födelsemärke.

Flera faktorer påverkar i hög grad förekomsten av och egenskaperna hos denna sjukdom. Dessa faktorer är bl.a:

• ärftliga influenser
• ökad exponering för UV-strålning
• frekvent solande i solarium
• fenotypiska egenskaper (hud- och hårfärg)

Cirka 10% av alla melanom är familjära. Minskad hudresistens mot skadliga influenser kan vara genetiskt betingad.

Mutationer av enskilda kromosomer och oförmågan att korrigera kromosomförändringar spelar en viktig roll.

TIP till artikeln: Vackert solbrändhud och vår hälsa: Hur får man en hälsosam solbränna?

En av riskfaktorerna för melanom är solbränna i barndomen.

Barn som har bränt sig mer än en gång före 12 års ålder löper 3,6 gånger högre risk att utveckla melanom.

I följande avsnitt beskriver vi kortfattat de positiva och negativa effekterna av solljus. Solljus har en stor inverkan på miljön. Det består av synlig (50%), infraröd (45%) och ultraviolett (5%) strålning.

Den ultravioletta (UV) delen av solspektrumet är mycket viktig för många processer i naturen. Den är uppdelad i:

• UVA-strålning - Orsakar hudens åldrande.
• UVB-strålning - orsakar solbränna och brännskador på huden.
• UVC-strålning - når praktiskt taget inte jordytan eftersom den filtreras av atmosfären.

Vilka är effekterna av ultraviolett strålning på våra kroppar?

I små doser behövs ultraviolett strålning för omvandlingen av vitamin D i huden. Större mängder UV-strålning orsakar dock olika förändringar i huden:

• akut - rodnad, inflammation, överhettning.
• subakut - fotodermatos
• kronisk - fotoåldring, cancerogenes

TIP till artikeln:Vitamin D och dess effekter. Vår hälsa, starka ben och starkt immunförsvar?

Den allvarligaste skadliga effekten av UV-strålning är risken för carcinogenes. UV-strålning saktar ner celldelningen, inaktiverar intracellulära enzymer och inducerar mutationer.

UV-strålning anses vara den viktigaste faktorn i utvecklingen av melanom och icke-melanom hudcancer. Personliga faktorer spelar en viktig roll i deras utveckling:

• Hudtyp
• hudens fuktighet
• typ och dos av UV-strålning
• Ålder
• Metod för exponering
• anatomisk positionering

Bland de yttre faktorerna är höjd, latitud, strålningsreflektion, vind, luftfuktighet och lufttemperatur viktiga bidragande orsaker till sjukdomsutvecklingen.

Ett exempel på en typisk melanompatient är en anställd i kontorsmiljö som inte regelbundet utsätts för UV-strålning. Han åker regelbundet på semester till kusten. Han gillar också att koppla av vid havet på vintern.

Upprepad och oprofessionell användning av artificiella UV-strålningskällor (solarier med UVA-källa, användning av UVA i samband med fototerapi) anses vara en av riskfaktorerna.

Användningen av solarier är mycket populär. Nuförtiden vill alla vara vackert solbrända året runt. Förutom vackert solbränd hud tar vi också bort flera biverkningar från solarier:

• brännande känsla i huden
• fototoxiska reaktioner på läkemedel
• polymorfa ljusutbrott
• utveckling eller återfall av porfyri
• framkallande av malignt melanom

Regelbundna solarieanvändare löper tre gånger större risk att utveckla melanom än andra personer.

Bland riskfaktorerna är en persons fenotyp av stor betydelse. De mest riskfyllda typerna av människor:

• Ljus hudfototyp (fototyp I och II)
• ljus hårfärg (blond, röd)
• ljus ögonfärg (grön, blå)

Tabell: Egenskaper för varje fototyp

Följande former av malignt melanom kan särskiljas:

Lentigo maligna melanom (LLM)

Lentigo maligna melanom utgör cirka 5 till 15% av fallen. Det förekommer hos äldre personer (60-70 år). Det sitter vanligtvis på huvudet, halsen och delar av lemmarna som exponeras för solen.

Denna typ av sjukdom kännetecknas av långsam tillväxt (5-20 år). Den uppträder som oregelbundet pigmenterade och otydliga fläckar. Malign omvandling kännetecknas av uppkomsten av mörkbruna till svarta oregelbundna pigmenteringar.

Prognosen är relativt gynnsam.

Ytligt spridande melanom (SSM)

Ytligt spridande melanom är den vanligaste typen av melanom. Det står för 60-70 % av alla diagnostiserade melanom i huden. De flesta fall diagnostiseras mellan 40 och 50 års ålder.

Hos båda könen förekommer det främst på ryggen. Hos kvinnor förekommer det på benen.

I början bildas ojämnt färgade lesioner gradvis på huden. Det framträder som en gradvis förstorad makula eller plack. Den är vanligtvis mer än 6 mm i diameter.

Denna typ av melanom kännetecknas av olika färger (brun, rosa, grå, vitaktig).

Nodulärt melanom (NM)

Nodulärt melanom är den näst vanligaste typen av malignt melanom. Det utgör 15-30 % av alla melanom. Det uppträder mellan 50 och 60 års ålder. Det drabbar främst män. Det kan uppträda främst på bålen och benen.

Det växer snabbt på kliniskt oförändrad hud.

Det är en hemisfärisk bula eller papel med varierande storlek och oregelbunden pigmentering. Den har en slät yta, fjällar inte, eroderar snabbt och blöder vid minimalt trauma. Färgen kan vara brun, svart eller rosaröd.

Metastasering sker snabbt. Den bildas främst i regionala knutor, lungor, hjärna, lever, ben och hud. Prognosen är inte gynnsam.

Acralt lentiginöst melanom (ALM)

Acralt lentiginöst melanom står för cirka 2-8% av melanomfallen. Det förekommer på handflator, fotsulor, nagelbäddar och slemhinnor.

I de tidiga stadierna ser det ut som en platt, fläckig, oregelbundet pigmenterad lesion. Lesionen kan vara täckt av hyperkeratos. Den är därmed maskerad.

Under nageln liknar den hemorragiska förändringar. På fötterna kan den misstas för ett melanocytärt nevus, en lesion, en blåsa eller en vårta. Akrala lokaliserade melanom glöms ofta bort. Tyvärr diagnostiseras de ofta sent.

Subungualt malignt melanom Subungualt malignt melanom påverkar nagelbädden. Det diagnostiseras ofta sent. I de flesta fall behandlas det som onykomykos. I vissa fall feldiagnostiseras det som subungual blödning efter en olycka (små skor, snubbling).

Vilka är de andra varianterna av malignt melanom?

Amelanotiskt malignt melanom (AMM)

Diagnosen är mycket svår. Denna typ av melanom är mer aggressiv än pigmenterade tumörer. Prognosen är dålig.

Desmoplastiskt malignt melanom Det är mycket sällsynt och svårt att diagnostisera. Pigment saknas ofta.

Malignt melanom under graviditet Under graviditet sker en ökad produktion av hormoner. Hormonerna stimulerar melanocyterna att producera pigment. Mörkare pigmenterade lesioner uppstår. Ibland accentueras redan existerande maligna lesioner.

Graviditet påverkar inte överlevnaden för patienter som diagnostiserats med melanom eller sjukdomsförloppet. Patienter behöver inte oroa sig för en ökad risk för lymfkörtelmetastaser.

Hur ser malignt melanom ut?

Malignt melanom kännetecknas av:

• Storlek - tumören är vanligtvis större än 6 mm, sprider sig och täcker ett allt större område.
• Form - Den regelbundna marginalen krullar sig och utvecklar utskjutningar eller fördjupningar.
• Färg - Mörkare till svartare är vanligast.
• Yta - fjäll, erosioner och krustor bildas.

Diagnosen av sjukdomen är mycket viktig. När melanom diagnostiseras i ett tidigt skede är prognosen för sjukdomen vanligtvis gynnsam.

Vid diagnos av malignt melanom måste vi först fokusera på sjukdomshistorien, som fokuserar på:

• förekomsten av melanom
• metod för solning
• information om upprepad exponering för solen
• solning i solarium
• invasiv procedur som utförts i det drabbade området

I nästa steg är det viktigt att bedöma lesionens form och storlek. Därefter utförs en palpationsundersökning av lymfkörtlarna. Läkaren kontrollerar hudens kapillärer, handflator, fotsulor, naglar och slemhinnor.

För visuell differentialdiagnos används ABCDE-algoritmen oftast:

A (asymmetri) - asymmetri av lesionen

B (oregelbundenhet i gränsen) - oregelbundenhet i gränsen

C (färgvariation) - ojämn färgning

D (diameter) - storlek över 6 mm

E (evolution) - utveckling, förhöjning av lesionen

ABCDE-algoritmen har flera brister. I vissa situationer, t.ex. vid små lesioner, är den otillräcklig.

För att förbättra diagnostiken rekommenderas fortfarande regeln om "den fula ankungen". Varje individ har en liknande typ av födelsemärke. De liknar varandra kliniskt och histologiskt.

Ett nevus är en avgränsad hudförändring som vanligtvis är resultatet av en embryonal utvecklingsstörning.

För att kunna bekräfta det exakta sjukdomsstadiet måste vi känna till sjukdomens fulla omfattning. Av denna anledning har undersökning av portvaktskörteln införts i praktiken.

Sentinel lymfadenektomi används för tidig upptäckt av kliniskt icke detekterbara metastaser. Det är en diagnostisk operation. Dess syfte är att upptäcka nodmetastaser i ett kliniskt icke detekterbart stadium.

Status för sentinel node anses vara en viktig prognostisk faktor. Den är avgörande för indikationen för adjuvant systemisk behandling.

Vad är en portvaktsknuta?

Sentinel node är den första plats dit cancerceller från den primära tumören når via lymfsystemet.

Hur ställer man diagnosen melanom hos barn?

Melanom hos barn är vanligtvis amelanotiska, regelbundna, monokromatiska och mindre än 6 mm stora. Den modifierade ABCD-algoritmen används.

A (amelanotiskt)

B (blödning, bula)

C (enhetlig färg)

D (de novo-utveckling, valfri diameter) - nybildad, oavsett storlek

Dermatoskopi

I praktiken används oftast ett handhållet dermatoskop. Denna undersökningsmetod använder en tiofaldig förstoring av lesionen.

Tack vare förstoringen kan läkaren bättre bestämma arrangemanget av pigment i de melanocytiska formationerna, kapillärernas beteende och upptäcka förekomsten av inflammatoriska manifestationer. Det huvudsakliga målet med dermatoskopisk undersökning är att skilja:

• melanocytiska lesioner från icke-melanocytiska lesioner.
• godartade lesioner från maligna lesioner

För närvarande används metoden för digital dermatoskopi. Denna undersökning gör det möjligt att bevara den dermatoskopiska bilden, granska den och jämföra förändringar över tid. Pigmentering bedöms genom matematisk analys.

Skanning av hela kroppen

En av de nyaste diagnostiska metoderna är helkroppsskanning. Det är en icke-invasiv metod som främst används på patienter med hög risk att utveckla malignt melanom.

Intresset för denna undersökning ökar också bland icke-riskpatienter.

Vad är syftet med denna metod?

Huvudsyftet med undersökningen är att upptäcka nya eller markant makroskopiskt förändrade melanocytmanifestationer i huden. Denna undersökningsmetod är endast meningsfull vid upprepade patientundersökningar eftersom den spårar förändringar över tid.

Histologisk diagnos av melanom

Varje misstanke om melanom bör vara en indikation för kirurgiskt avlägsnande och histologisk diagnos. Histologisk undersökning är nyckeln till diagnos.

Resultatet av den histopatologiska undersökningen av den borttagna tumören måste innehålla en makroskopisk beskrivning av lesionen, som omfattar

• längd
• bredd
• tjocklek
• Förekomst av blödning.
• Skorpor
• symmetri
• Färgning
• lokalisering

Den histologiska bilden varierar beroende på de olika typerna av melanom. I allmänhet finns det gemensamma kännetecken för lesionens maligna natur.

Dessa kännetecken inkluderar asymmetri i lesionens konturer och arrangemang, suddiga kanter eller bildandet av oregelbundna bon av tumörceller i olika storlekar.

De grundläggande kraven för histologisk undersökning av melanom omfattar

• tumörtjocklek i mm (Breslow-värde)
• antal mitoser per 1 mm2 för tumörer som är mindre än 1 mm tjocka
• bedömning av förekomst/avsaknad av ulceration
• Bedömning av förekomst/frånvaro av regression.
• Säkerhetsmarginalens bredd

Sjukdomsförloppet och prognosen beror på primärtumörens utveckling.

De grundläggande histopatologiska parametrarna för att lära sig svårighetsgraden av melanom inkluderar:

• tumörtjocklek - även kallat Breslow-värde
• invasionsdjup - bedömer det djup till vilket tumören har penetrerat
• ytlig ulceration - uppstår spontant
• mitosindex - antal mitoser per 1 mm2
• sentinel node-status - metastaser i denna nod försämrar sjukdomsprognosen avsevärt

I praktiken skiljer man mellan två faser av tumörtillväxt:

1. Horisontell-radiell tillväxtfas - Atypiska melanocyter tränger in i de högre lagren av epidermis och epidermala områden som ligger långt från platsen för primär melanocytproliferation. Kloner med olika tillväxt och melaninproduktionshastigheter bildas.
2. Vertikal tillväxtfas - Celler från en av klonerna penetrerar mosaiken och fortsätter att föröka sig. Biologiskt ogynnsamma tumöregenskaper är förknippade med vertikal tillväxt.

Clark et al. introducerade en prognostisk-histologisk klassificering baserad på graden av invasion:

• Stadium I-invasion - Tumörcellerna finns endast i epidermis ovanför basalmembranet.
• Stadium II-invasion - Tumörcellerna penetrerar basalmembranet in i stratum papillare.
• Invasion i stadium III - Tumörcellerna når gränsen mellan stratum papillare och stratum reticulare.
• IV invasionsstadium - Tumörcellerna tränger in mellan kollagenfibrerna.
• V:e invasionsstadiet - Tumörcellerna penetrerar under den dermala fettvävnaden.

Dermis består av:

• Stratum reticulare - löst sammanhängande med den subkutana vävnaden, tät kollagen bindväv
• Stratum papillare - tydlig, vågig gräns mot epidermis, sparsam kollagen bindväv