Magsår: de kan vara mycket obehagliga! Vilka är deras orsaker och symtom?

Magsår eller peptiska sår är öppna sår som bildas på magsäckens insida. Peptiska sår i tolvfingertarmen uppstår på den övre delen av tunntarmen.

Smärta i övre delen av buken är det vanligaste symptomet på både magsår och sår på tolvfingertarmen. Det kännetecknas av en gnagande eller brännande känsla och uppstår efter att man ätit. Det kommer vanligtvis kort efter att man ätit för magsår och 2-3 timmar efter att man ätit för sår på tolvfingertarmen.

Magsäckens anatomi och fysiologi

Magsäcken är ett säckliknande organ i den övre delen av matsmältningskanalen mellan matstrupen och tunntarmen. Den tillhandahåller ett antal viktiga funktioner som är nödvändiga för början av matsmältningsprocessen.

Magsäckens motoriska aktivitet beror på dess funktion. Den fungerar som ett förvaringsorgan för mat, säkerställer att maten blandas med magsaften och reglerar mängden mat som den släpper ut i tunntarmen.

Magsyran initierar matsmältningen genom att denaturera den intagna födan och främja enzymatisk hydrolys av proteiner. Utöver dessa matsmältningsfunktioner ser magen också till att reducera intagna mikroorganismer på grund av magsaftens mycket sura natur.

Dessutom främjar en komponent i magsaften som kallas intrinsic factor absorptionen av vitamin B12, som är viktigt för den normala mognaden av röda blodkroppar.

Definition och uppkomst av magsår

Magsår är defekter i magsäckens eller tolvfingertarmens slemhinna som passerar genom magsäckens muskelskikt. De bildas när det skyddande slem som täcker magsäcken blir ineffektivt.

Magsäcken producerar en stark saltsyra som hjälper till att smälta maten och skyddar mot mikrober. Den utsöndrar också ett tjockt lager slem som skyddar kroppens vävnader från denna syra.

Om slemlagret är otillräckligt och slutar fungera effektivt kan syran skada magvävnaden och orsaka magsår.

Ett magsår kan orsakas av något av följande

• Helicobacter pylori-infektion
• Läkemedel
• livsstilsfaktorer
• allvarlig fysiologisk stress
• hypersekretoriska tillstånd (mindre vanligt)
• genetiska faktorer

Helicobacter pylori-infektion

H. pylori-infektion och användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är orsaken till de flesta fall av magsårssjukdom.

Prevalensen av Helicobacter pylori-infektion i komplicerade sår (dvs. blödning, perforation) är betydligt lägre än i okomplicerad ulcussjukdom.

Läkemedel

Användning av NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel - acetylsalicylsyra, ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, coxaner) är en vanlig orsak till magsårssjukdom.

Dessa läkemedel stör slemhinnans permeabilitetsbarriär, vilket gör slemhinnan sårbar för skador. Upp till 30% av vuxna som tar NSAID-läkemedel upplever gastrointestinala biverkningar.

Faktorer som förknippas med en ökad risk att utveckla ulcussjukdom vid användning av NSAID inkluderar tidigare ulcussjukdom, äldre ålder, kvinnligt kön, höga doser eller kombinationer av NSAID, långtidsanvändning av NSAID, samtidig användning av antikoagulantia och betydande komorbid sjukdom.

Enligt en långtidsstudie hade artritpatienter över 65 år som regelbundet tog lågdos aspirin en ökad risk för dyspepsi (matsmältningsbesvär) som var tillräckligt allvarlig för att kräva utsättning av NSAID-läkemedel.

Äldre patienter bör därför använda NSAID med försiktighet.

I Storbritannien genomfördes en retrospektiv studie på patienter som påbörjat behandling med acetylsalicylsyra i låg dos som sekundärprevention av kardiovaskulära händelser (efter hjärtinfarkt). I studien identifierades riskfaktorer för okomplicerad ulcussjukdom hos dessa patienter, inklusive följande

• tidigare historia av ulcussjukdom
• samtidig användning av NSAID, orala steroidläkemedel eller syrahämmande medel
• tobaksbruk
• stress
• depression
• Anemi
• social deprivation.

Denna idé var till en början kontroversiell, men de flesta bevis stöder påståendet att H. pylori och NSAID verkar synergistiskt när det gäller utvecklingen av ulcussjukdom.

En metaanalys visade att eradikering av H. pylori hos användare utan tidigare NSAID-behandling var förknippad med en minskad incidens av peptiskt ulcus.

Prevalensen av NSAID-inducerad gastropati hos barn är okänd. Det är dock sannolikt att den ökar hos barn med kronisk artrit som behandlas med NSAID i synnerhet. Fallrapporter har visat gastrisk ulceration från lågdos ibuprofen hos barn, efter så lite som 1 eller 2 doser.

Kortikosteroider i sig ökar inte risken för peptiskt ulcus, men de kan öka risken för ulceration hos patienter som samtidigt tar NSAID-läkemedel.

Risken för övre gastrointestinal blödning kan vara ökad hos användare av diuretikumet spironolakton eller antidepressiva serotoninåterupptagshämmare.

Livsstilsfaktorer

Bevisen för att tobaksbruk är en riskfaktor för duodenalsår är inte entydiga. Förslag på en patogen roll för rökning ges av upptäckten att rökning kan påskynda magsäckstömning och minska bikarbonatproduktionen i bukspottkörteln.

Studier har dock gett motstridiga resultat. I en prospektiv studie av mer än 47.000 män med duodenalsår visade sig rökning inte vara en riskfaktor.

Rökning under H. pylori-infektion kan dock öka risken för återfall (reoccurrence) av ulcussjukdom. Rökning skadar den gastroduodenala slemhinnan, och H. pylori-infiltration är vanligare i magen hos rökare.

Etanol är känt för att orsaka irritation i magslemhinnan och ospecifik gastrit. Bevisen för att alkoholkonsumtion är en riskfaktor för peptiskt ulcus är inte heller entydiga.

I en prospektiv studie av mer än 47 000 män med duodenalsår fann man inget samband mellan alkoholkonsumtion och duodenalsår.

Det finns få belägg för att koffeinintag skulle vara förknippat med en ökad risk för magsår.

Allvarlig fysiologisk stress

Stresstillstånd som kan orsaka magsår inkluderar brännskador, trauma mot centrala nervsystemet (CNS), kirurgi och allvarlig medicinsk sjukdom.

Allvarlig systemisk sjukdom, sepsis, hypotoni, andningssvikt och multipla traumatiska skador ökar risken för sekundära (stress-) ulcus.

Cushings ulcus är förknippat med hjärntumör eller trauma. Det är vanligtvis enstaka djupa ulcus som är benägna att perforera. De är förknippade med hög magsyraproduktion och är belägna i duodenum eller magsäcken.

Omfattande brännskador är associerade med Cushings ulcus.

Stresssår och blödningar i övre mag-tarmkanalen (GIT) är komplikationer som allt oftare förekommer hos kritiskt sjuka barn på intensivvårdsavdelningar.

Svår sjukdom och sänkt pH-värde i magsäcken är förknippat med en ökad risk för magsår och blödning.

Hypersekretoriska tillstånd (mindre vanliga)

Följande tillstånd hör till de hypersekretoriska tillstånd som undantagsvis kan orsaka magsårssjukdom:

• gastrinom (Zollinger-Ellisons syndrom) eller multipel endokrin neoplasi typ I (MEN-I).
• hyperplasi av antrala G-celler
• systemisk mastocytos
• basofil leukemi
• Cystisk fibros
• korttarmssyndrom
• hyperparatyreoidism

Genetik

Mer än 20% av patienterna har ulceration i släkten. Hos kontrollpersoner är denna siffra endast 5-10%. Dessutom har ett svagt samband mellan duodenalsår och blodgrupp 0 observerats.

Dessutom har patienter som inte utsöndrar AB0-antigener i saliv och magsaft en högre risk. Orsaken till dessa uppenbara genetiska samband är inte klarlagd.

Det finns ett sällsynt genetiskt samband mellan familjär hyperpepsinogenemi typ I (en genetisk fenotyp som leder till ökad pepsinsekretion) och duodenalsår.

H. pylori kan dock öka pepsinutsöndringen. En retrospektiv analys av serum från en familj som studerats innan H. pylori upptäcktes visade att deras höga pepsinnivåer mer sannolikt var relaterade till H. pylori-infektion.

Andra etiologiska faktorer

Någon av följande faktorer kan vara associerad med peptiskt ulcus:

• levercirros
• kroniskt obstruktiv lungsjukdom
• allergisk gastrit och eosinofil gastrit
• Cytomegalovirusinfektion.
• transplantat-mot-värd-sjukdom
• uremisk gastropati
• Henoch-Schönlein gastrit
• korrosiv gastropati
• celiaki
• Gastropati i gallblåsan
• autoimmuna sjukdomar
• Crohns sjukdom
• annan granulomatös gastrit (t.ex. sarkoidos, histiocytos X, tuberkulos)
• flegmonös gastrit och emfysematös gastrit
• Andra infektioner, inklusive Epstein-Barr-virus, HIV, Helicobacter heilmannii, herpes simplex, influensa, syfilis, Candida albicans och histoplasmos
• kemoterapiläkemedel som 5-fluorouracil (5-FU), metotrexat (MTX) och cyklofosfamid
• lokal bestrålning, som leder till slemhinneskador som kan leda till sår i tolvfingertarmen
• Kokainanvändning orsakar lokal vasokonstriktion (förträngning av blodkärl), vilket leder till minskat blodflöde och kan leda till slemhinneskador

Historik

Anamnes på H. pylori-infektion, intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller rökning är avgörande för en korrekt diagnos.

Magsår och sår på tolvfingertarmen kan vanligtvis inte särskiljas enbart på grundval av anamnesen. Vissa fynd kan dock tyda på det ena eller det andra.

Smärta i övre delen av buken är det vanligaste symtomet på både magsår och duodenalsår. Det kännetecknas av en bitande eller brännande känsla och uppstår efter måltid. Det kommer vanligtvis kort efter en måltid för magsår och 2-3 timmar efteråt för duodenalsår.

Mat eller antacida lindrar smärtan vid duodenalsår men ger minimal lindring av smärtan vid magsår.

Till skillnad från magsårssmärta väcker duodenalsårssmärta ofta patienten på natten. Cirka 50-80% av duodenalsårspatienterna upplever nattlig smärta. Endast 30-40% av magsårspatienterna upplever nattlig smärta.

Smärtan följer vanligtvis ett patientspecifikt dagligt schema. Smärta som strålar ut i ryggen indikerar ett penetrerande magsår i den bakre delen av magsäcken, komplicerat av pankreatit.

Patienter som upplever obstruktion (tillslutning) av magsäckens utlopp på grund av kroniskt, obehandlat magsår eller sår på tolvfingertarmen rapporterar vanligtvis fullhet och uppblåsthet i samband med illamående och kräkningar. Dessa symtom uppstår flera timmar efter matintag.

Det är inte sant att vuxna med obstruktion i magsäcken upplever illamående och kräkningar omedelbart efter att ha ätit.

Andra möjliga manifestationer inkluderar:

• Dyspepsi (matsmältningsbesvär), inklusive rapningar, uppblåsthet och intolerans mot fet mat
• halsbränna
• obehag i bröstet
• hematemes (kräkning av blod) eller melena (svart av föring) på grund av blödning i matsmältningskanalen. Melena kan förekomma intermittent under flera dagar eller kan ha flera episoder under en dag
• I sällsynta fall kan ett snabbt blödande magsår ge rektalblödning
• Symtom som tyder på anemi kan förekomma (t.ex. trötthet, andfåddhet).
• plötsligt uppträdande symtom (särskilt smärta) kan tyda på perforering av magsäcken
• gastrit (inflammation i magsäcken) eller magsår orsakade av antiinflammatoriska läkemedel och smärtstillande medel kan vara symptomfria, särskilt hos äldre patienter

Alarmerande symtom som kräver omedelbar remiss för undersökning av en gastroenterolog inkluderar följande:

• blödning eller anemi
• för tidig mättnadskänsla
• oförklarlig viktminskning
• progressiv dysfagi (svårigheter att svälja) eller odynofagi (smärtsam sväljning)
• upprepade kräkningar
• familjehistoria med gastrointestinal cancer

Tillstånd som kan likna magsår:

• akut kolangit (inflammation i gallgångarna)
• akut kolecystit och gallkolik
• akut koronarsyndrom (hjärtinfarkt)
• akut eller kronisk gastrit
• Divertikulit
• esofagit (inflammation i matstrupen)
• Gallstenar
• gastroesofageal refluxsjukdom
• inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom)

Testning för Helicobacter pylori

Testning för H. pylori-infektion är nödvändig hos alla patienter med magsår.

Endoskopiska eller invasiva tester för H. pylori inkluderar snabbt ureastest, histopatologi och odling. Snabbt ureastest anses vara det bästa endoskopiska diagnostiska testet.

Förekomst av H. pylori i biopsiprover från magslemhinnan påvisas genom testning av bakterieprodukten ureas. Fekala antigentester identifierar aktiv H. pylori-infektion genom att påvisa förekomst av H. pylori-antigener i avföringen.

Detta test är mer exakt än antikroppstest och billigare än utandningstest för urea.

Om det snabba ureastestet är negativt och en stark misstanke om H. pylori kvarstår (förekomst av sår i tolvfingertarmen eller magsäcken), bör en histopatologisk undersökning utföras genom att ta ett prov från magen. Denna undersökning anses ofta vara standardkriteriet för diagnos av H. pylori-infektion.

Antikroppar (immunoglobulin G - IgG) mot H. pylori kan mätas i serum, plasma eller helblod. Detta test är dock inte lämpligt för diagnos av aktiv infektion. Antikroppar förblir positiva under en lång tid efter infektion.

Endoskopi

Endoskopi av den övre mag-tarmkanalen är den bästa diagnostiska metoden för patienter med misstänkt magsår.

Den är mycket känslig för diagnos av magsår och duodenalsår och möjliggör biopsi och cytologisk undersökning vid magsår för att skilja benigna från maligna lesioner. Den möjliggör detektion av H. pylori-infektion genom biopsi.

Vid endoskopi framträder magsår som solitära slemhinnelesioner med en upphöjd, slät sårbotten, som ofta är fylld med vitaktigt fibrinoid exsudat. Såren är solitära och väl avgränsade och vanligtvis 0,5-2,5 cm i diameter.

Godartade sår har vanligtvis en slät, regelbunden, rundad kant med en platt slät bas och omgivande slemhinna.

Maligna ulcus tenderar att ha oregelbundna, grupperade eller överhängande marginaler. Ulcusmassan sticker ofta upp över ytan på den övriga slemhinnan. Vecken som omger ulcuskratern är ofta nodulära och oregelbundna.

Radiografiska metoder

Hos patienter med ett akut tillstånd kan en lungröntgen vara användbar för att upptäcka fri luft i bukhålan vid misstanke om perforation.

En dubbelkontraströntgenbild som utförs av en erfaren radiolog kan närma sig den diagnostiska noggrannheten hos övre gastrointestinal endoskopi. Den har dock till stor del ersatts av diagnostisk endoskopi när sådan finns tillgänglig.

Röntgen av övre mag-tarmkanalen är inte lika känslig som endoskopi för diagnos av små magsår (< 0,5 cm).

Det går inte att ta en biopsi för att utesluta malignitet vid magsår eller för att bedöma H. pylori-infektion vid gastroduodenalt ulcus.

Angiografi

Angiografi kan vara nödvändigt hos patienter med massiv gastrointestinal blödning där endoskopi inte kan utföras.

För att angiografi ska kunna identifiera blödningskällan korrekt krävs en blödningshastighet på 0,5 ml/min eller högre.

Angiografi kan avbilda blödningskällan och kan bidra till att ge nödvändig behandling i form av direkt injektion av vasokonstriktorer.

Gastrinnivåer i serum

Vid misstanke om Zollinger-Ellisons syndrom bör fastande gastrinnivåer i serum bestämmas i vissa fall. Dessa fall inkluderar:

• patienter med multipla sår
• sår som uppträder under tolvfingertarmen
• en stark familjehistoria av magsårssjukdom
• peptiskt ulcus i samband med diarré, steatorré eller viktnedgång
• peptiskt ulcus som inte är relaterat till H. pylori-infektion eller användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
• magsår i samband med hyperkalcemi (förhöjda kalciumnivåer i blodet) eller njursten
• behandlingsresistent ulcus
• återkommande ulcus efter operation

Biopsi och histologiska fynd

Biopsier

En enda biopsi ger 70% noggrannhet vid diagnos av magsäckscancer, men 7 biopsiprover från basens och magsårets marginaler ökar sensitiviteten till 99%.

Penselcytologi har visat sig öka biopsiutbytet. Denna metod kan vara särskilt användbar om en patient med ett blödningstillstånd har problem med blödning vid biopsi.

Histologiska fynd

Histologin hos ett magsår beror på dess varaktighet. Ytan är täckt av förruttnelse och inflammatoriska förändringar. Under denna inflammatoriska infiltration kan man observera aktiv inflammation med vita blodkroppar och död vävnad.

Vid utvärdering av ulcusprover är det viktigaste fyndet de maligna celler som kan finnas i ulcus.

Diet för magsår

Förutom medicinering rekommenderar läkare ofta personer med magsår att ändra sin livsstil och kost tills fullständig läkning sker.

Även om patienter tidigare rekommenderades att följa en intetsägande diet, stöder aktuell forskning inte denna kostförändring som fördelaktig.

Även om kryddstark mat irriterar vissa personer med magsår, lägger läkare nu större vikt vid en fiberrik kost, rik på grönsaker och frukt.

Nuvarande kostrekommendationer är nu baserade på forskning. Vissa livsmedel innehåller ingredienser som bekämpar bakterien Helicobacter pylori, en viktig orsak till magsår.

• Fibrer och vitamin A

Forskning visar att en kost med högt fiberinnehåll minskar risken för att utveckla magsår. Både olösliga och lösliga fibrer visar detta samband. Det finns ett starkare samband mellan en kost med högt innehåll av lösliga fibrer och en minskad risk för magsår.

Livsmedel som innehåller mycket lösliga fibrer är havre, psyllium, baljväxter, linfrön, korn, nötter och vissa grönsaker och frukter, t.ex. apelsiner, äpplen och morötter.

Resultaten av studien, som omfattade 47 806 män, visade att en kost rik på vitamin A från alla källor kan minska utvecklingen av magsår. En kost rik på frukt och grönsaker har en liknande effekt, troligen på grund av dess fiberinnehåll.

Djurstudier visar att vitamin A ökar slemproduktionen i matsmältningskanalen. Nedsatt slemförsvar kan leda till att magsår utvecklas. Därför kan vitamin A ha en skyddande effekt mot utveckling av magsårssjukdom.

Bra källor till vitamin A är lever, morötter, broccoli, sötpotatis, kål, spenat och cole slaw.

• Grönt te och livsmedel rika på flavonoider

Ny forskning från Kina visar att grönt te och andra flavonoidrika livsmedel kan ha en skyddande effekt mot kronisk gastrit, H. pylori-infektion och magcancer. Dessa livsmedel kan sannolikt bromsa tillväxten av H. pylori.

Dessutom visade en nyligen genomförd laboratoriestudie av grönt, vitt, oolong och svart te att dessa teer bromsar tillväxten av H. pylori. Samtidigt skadar de inte de nyttiga bakteriearter som vanligtvis finns i magen, inklusive L. acidophilus, L. plantarum och B. lungum.

Detta var dock en in vitro-studie. Det innebär att testet skedde direkt mellan teet och bakterierna i laboratoriet. Inga direkta slutsatser kan dras om vad som skulle hända mellan de två ämnena i människokroppen.

De positiva effekterna i laboratoriet var bäst när teet fick dra i hela fem minuter.

Livsmedel som är rika på flavonoider inkluderar vitlök, lök och färgglada frukter och grönsaker som tranbär, jordgubbar, blåbär, broccoli, morötter och ärtor.

• Kaffe och alkohol

Koffeinhaltigt och koffeinfritt kaffe kan öka syraproduktionen och förvärra symtomen hos personer med magsår. Alkoholhaltiga drycker kan störa den skyddande slemhinnan längs matsmältningskanalen och leda till ytterligare inflammation och blödning.

För att minimera symtomen bör personer med magsår undvika eller begränsa intaget av både kaffe och alkohol.

• Cocktail med tranbärsjuice

Att dricka bara två 250 ml koppar tranbärsjuice om dagen kan minska risken för överväxt av H. pylori i magen. Mot bakgrund av oron för antibiotikaresistens är detta resultat särskilt viktigt. Tranbärets tanniner blockerar bakterierna utan att döda dem.

När antibiotika används för att utrota en infektion kan bakterierna mutera och bli resistenta mot behandlingen. Tranbär gör antingen att bakterierna inte får fäste eller stöter bort dem från kroppen när de väl har fått fäste. De förhindrar därmed inflammation.

En cocktail med tranbärsjuice gör dig gott!

Individuell tolerans för livsmedel är viktig

Det finns inget som tyder på att kryddstark mat eller mat med citrusfrukter har någon effekt på magsår, även om vissa personer rapporterar förvärrade symtom efter att ha ätit dessa typer av mat.

Det är viktigt att ta reda på vad som fungerar för dig.

Du kanske märker att dina symtom förvärras efter att du ätit vissa livsmedel. Begränsa dessa livsmedel eller undvik dem helt för att må som bäst. Se till att du inte eliminerar en hel livsmedelsgrupp.

Om du lider av magsår ska du fokusera på en fiberrik kost med mycket grönsaker, frukt och fullkornsprodukter.

Sträva efter att äta minst sju portioner grönsaker och frukt och minst fem portioner fullkorn varje dag. Välj livsmedel som är bra källor till lösliga fibrer, vitamin A och flavonoider.

Överväg att inkludera te i listan över dagliga drycker. Drick alkohol med måtta, högst två drinkar per dag och högst nio drinkar per vecka för kvinnor (fjorton för män).

Kan magsår förebyggas?

Magsår kan förebyggas genom att man undviker läkemedel och vanor som stör magsäckens skyddsbarriär och ökar utsöndringen av magsyra, t.ex. alkohol, rökning, aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och koffein.

För att förebygga H. pylori-infektion ska du undvika förorenade livsmedel och vatten och följa strikta regler för personlig hygien. Tvätta händerna noggrant med varmt vatten och tvål varje gång du går på toaletten, byter blöja samt före och efter tillagning av mat.

Om du behöver smärtlindring och den antiinflammatoriska effekten av aspirin eller NSAID, kan du minska risken för att utveckla magsår på följande sätt:

• prova andra läkemedel som är skonsammare mot magen (t.ex. paracetamol)
• minska dosen eller antalet gånger du tar läkemedlet
• prata med din läkare om hur du kan skydda dig

Om du följer din läkares behandlingsrekommendationer kan det hjälpa dig att förebygga återfall av magsår. Detta innebär att du ska ta alla läkemedel som ordinerats, särskilt om du har en H. pylori-infektion.