Lungemboli: varför uppstår den, hur yttrar den sig, upptäcks och behandlas den?

Lungemboli är ett akut (plötsligt insättande) tillstånd där en blockering uppstår i lungartärerna. Den vanligaste orsaken till en blockering är tromboembolisk sjukdom. En tromb (blodpropp) lossnar och en embolus bildas. Detta kommer främst från blodkärlen i underbenen och bäckenet.

Tromboembolisk sjukdom uppstår främst till följd av immobilisering av en person eller en nedre extremitet.

Postoperativa tillstånd är särskilt riskfyllda, t.ex. efter höft- eller knäproteser, men också när den nedre extremiteten är immobiliserad med en skena eller ett gips vid en fraktur.

Det finns naturligtvis andra sjukdomar som kan orsaka trombos, t.ex. flebotrombos i nedre extremiteterna. Förutom en blodpropp orsakas blockeringen av blodkärlen också av andra material.

En blockering i lungkärlen kan orsaka:

• en blodpropp (trombos) efter frisättning av en embolus
• luft
• fett
• fostervatten
• tumör

Lungemboli är den tredje vanligaste hjärt-kärlsjukdomen efter högt blodtryck och kranskärlssjukdom. Den är också en viktig riskfaktor och orsak till sjuklighet och död. Det rapporteras att dödligheten i obehandlad lungemboli är upp till 30%.

Tidig diagnos och snabb behandling minskar denna andel till 2-8%.

Tidigare baserades klassificeringen av lungemboli på omfattningen av kärlocklusionen. Numera bestäms lungemboli av risken för tidig dödlighet. Båda uppdelningarna presenteras i tabellen.

Du är oftast intresserad av: Vad är det, varför uppstår det och hur manifesterar det sig? Hur kan det upptäckas och botas? Vilka är dess komplikationer och hur utsätter det människor för risk? Denna och annan intressant information presenteras i artikeln...

Uppdelningen av lungemboli i tabellen

Tromboembolisk sjukdom, vad är det?

Tromboembolisk sjukdom är en sjukdomsprocess som uppstår på grund av förekomst av en tromb eller emboli i blodkärlen. Den har två underenheter, nämligen lungemboli och djup ventrombos. Djup ventrombos uppstår i de övre eller nedre extremiteterna eller i bäckenet.

Den vanligaste orsaken till embolisering är djup ventrombos i nedre extremiteterna. En annan är trombos i bäckenets kärl, njurarna eller i nedre hålvenens förlopp. En blodpropp (embolus) kan också orsaka ocklusion av kärl i bukhålan eller övre extremiteten.

Ett allvarligt tillstånd är stroke.

Lungemboli är ett livshotande tillstånd. Dess vanligaste orsak är djup trombos i nedre extremiteterna. En embolus som bildas i blodkärlen i nedre extremiteterna färdas i blodomloppet och täpper till lungartärerna (grenar av arteria pulmonale, lungartärerna).

Trombus har sitt vanligaste ursprung i kärlen i de nedre extremiteterna.

Den kan också bildas i kärlen i de övre extremiteterna eller till och med i hjärtats högra del. En blodpropp kan också bildas i ett förändrat blodkärl, vilket sker vid åderbråck.

Orsaken till embolisering i lungartären är huvudsakligen tromboembolisk sjukdom.

Det finns dock även andra material som kan ligga bakom kärlets tillslutning, t.ex. fettvävnad, luft, fostervatten eller tumörceller.

Vid trombos och lungemboli nämns predisponerande faktorer som, särskilt när de kombineras, är orsaken till svårigheten. De kallas också Virchow-trias. Att upptäcka förekomsten av riskfaktorer är avgörande för efterföljande förebyggande åtgärder.

Dessutom finns det vanliga riskfaktorer för lungemboli. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade.

Trombos uppstår som en synergi av flera faktorer. De kallas också Virchows trias:

• Förändring av koagulationsmekanismen (blodkoagulering)
• störning av blodkärlens inre beklädnad (endotel)
• fördröjning av blodflödet
  • förändring av blodkärlet som vid varicer, inflammation
  • vid hjärtarytmier
• det fibrinolytiska systemets aktuella tillstånd är också inblandat

Riskfaktorer som är de vanligaste orsakerna till tromboembolisk sjukdom

En blodpropp (tromboembolus) eller annat material färdas genom blodkärlen tills det skapar ett hinder i blodflödet, dvs. ett hinder i lungcirkulationen. Hos en frisk person är 50% av lungblodkärlen stängda, vilket skapar utseendet och bilden av en massiv lungemboli.

Embolus skapar ett hinder i bassängen i arteria pulmonalis. Beroende på omfattningen och begränsningen av blodflödet är lungcirkulationen nedsatt. Nedsatt lungcirkulation beror på en minskning av venös återgång till vänster hjärta.

Blodet återvänder från höger sida av cirkulationen till vänster hjärta med en lägre hastighet, vilket orsakar minskat tryck i den stora cirkulationen. Det finns emellertid också en ökning av trycket i lungartären (pulmonell hypertension) och i höger hjärta. Det senare är orsaken till trängsel i höger hjärta.

Om omfattningen av emboliseringen är stor, som vid obstruktion av lungartärens stam, dör personen plötsligt. Om upprepade men små emboliseringar inträffar, uppstår kronisk trängsel i höger hjärta, pulmonell hypertension och senare högerkammardilatation.

Embolisering sker främst på grund av djup ventrombos i underbenen. Denna kan vara proximal eller distal. Den proximala formen är lokaliserad ovanför knäet, främst från femoral (44,1%) och iliac-femoral trombos (13,5%). Sammantaget kan en 50% risk för embolisering förväntas om den inte behandlas.

Distal (från tibiakärlen) trombos är ett exempel på trombos i vaden. I denna form rapporteras risken variera mellan 5-25% om den inte behandlas tidigt. I cirka 5,1% av fallen är emboliseringskällan höger hjärta.

I upp till 33,9% av de fall där obduktion utförts har emboliseringskällan inte kunnat klarläggas.

Blodproppen pressas mot kärlväggen och vissa proppar fäster bättre. Andra är instabila och släpps i de flesta fall ut i blodomloppet efter mekaniskt tryck. Exempel på ökat tryck är hosta, att trycka på avföringen (defekation), men även kräkningar. Eller till och med att resa sig upp snabbt.

Symtomen på lungemboli beror på hur stor del av blodomloppet som är påverkat.

När ett blodkärl är tilltäppt försämras blodflödet i den drabbade delen av lungan. Dessutom kan lunginfarkt uppstå om kärlförsörjningen till lungan skadas (mindre än 10% av fallen).

I vissa fall kan den vara asymtomatisk. Den övergripande kliniska bilden beror dock på flera faktorer:

• omfattningen av obstruktionen
• storleken på embolin
• tiden för utvecklingen
• tillståndet i det kardiovaskulära systemet

Typiskt för lungemboli är symtom som andnöd, ökad andningsfrekvens. Bröstsmärta kan vara associerad. Samtidigt ökar också hjärtfrekvensen. Andra associerade symtom som kan leda till diagnosen är hosta, upphostning av blod och även kollaps.

Tabellen visar procentandelen av typiska symtom vid lungemboli

Vid massiv lungemboli störs hemodynamiken. Blodtrycket i lungorna ökar. Detta belastar höger hjärta. Höger hjärta sviktar. Till följd av minskad blodåterföring till vänster hjärta sjunker blodtrycket i den stora cirkulationen. Kardiogen chock blir följden. Risken med försämrad blodtillförsel till hjärtat är utveckling av hjärtinfarkt.

I den massiva formen av lungemboli, symtom som:

• ökad svettning.
• blekhet
• sänkt blodtryck
• takykardi
• rytmstörningar - galopperande rytm
• pulmonell hypertension
• akut dilatation av höger kammare
• ökat centralt venöst återflöde, vilket syns i ökad fyllnad av halsvenerna
• nedsatt medvetande, kollaps

Obehandlad massiv lungemboli innebär en hög risk för död. Behandlad emboli innebär en risk för död på 20%. Plötslig död inträffar i cirka 10% av fallen.

Andra symtom kan vara blåhet i huden (cyanos), som till en början kan förekomma i periferin men senare centralt (läppar och slemhinnor blir blå). Personen kan ha dödsångest, som i fackspråk kallas horror mortis.

Hicka (singultus) kan också förekomma. Den drabbade kan känna tyngdkänsla i magen, kräkas. Vid kronisk typ förekommer också svullnad i underbenen eller ökad trötthet och allmän svaghet. Kollaps kan vara det första symtomet på sjukdomen. Personen kan avge urin och avföring spontant.

Submassiv emboli är mindre allvarlig, men kännetecknas också av andfåddhet eller smärta bakom bröstbenet. Vid denna typ finns inga tecken på chock. Kärlocklusionen är mindre än 50%.

En annan form är den successiva lungembolin, som kännetecknas av återkommande embolisering av mindre blodproppar. Den kallas också för den återkommande formen. Dess förekomst rapporteras vara cirka 29%. Den förväxlas ofta med andra lung- eller hjärtsjukdomar.

Symtom på lungemboli på ett ställe:

• Plötsligt uppkommen andfåddhet.
• smärta i bröstet
• hosta
• hosta upp blod
• blekhet
• Svettningar
• rädsla för döden
• svimning
• snabb andning
• ökad puls
• sänkt blodtryck
• kardiogen chock
• cyanos
• Förvirring
• djup ventrombos i de nedre extremiteterna
• feber över 38,5 °C

Diagnosen av lungemboli underlättas av ett typiskt förlopp. Detta är dock inte fallet i alla fall. Ibland uppstår diagnostiska fel och emboli förväxlas med en annan sjukdom (till exempel bronkopneumoni, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt).

Diagnosen måste misstänkas om det finns symtom på flebotrombos och förhöjd D-dimer-positivitet (mer än 500 enheter). En historia tas och det kliniska förloppet övervakas. I vissa fall kan sjukdomen vara nästan asymptomatisk. Å andra sidan kan plötslig död vara det första tecknet på sjukdomen.

De grundläggande undersökningsmetoderna inkluderar angiopulmografi, där en kateter förs in i ett blodkärl. Därefter administreras ett kontrastmedel. Undersökningen avslöjar förlusten av blodtillförsel till blodkärlen, storleken, formen och antalet emboli. Det finns också CT, angio CT, spiral CT. Perfusionsscintigrafi, ventilationsperfusionsskanning eller röntgen av bröstet kan också användas.

EKG utförs också under utredningen. EKG visar tecken på trängsel i höger hjärta, takykardi. Upp till 18% av patienterna med lungemboli har dock ett normalt EKG. EKG är också viktigt för att utesluta hjärtinfarkt.

ECHO, ultraljud, mer exakt duplex ultraljud av venerna i de nedre extremiteterna, kompletteras. Blod tas också för laboratorietester för att bedöma blodgaser, liksom andra grundläggande blodprover. Diagnosen måste utesluta andra sjukdomar som hjärtinfarkt, astma, pneumothorax, bronkopneumoni, kronisk obstruktiv lungsjukdom.

Förloppet vid lungembolisering kan variera beroende på embolins storlek och omfattningen av kärlförslutningen. Den kan vara mild eller typisk. Asymptomatiska former är också vanliga.

Massiv lungemboli har dock ett allvarligt förlopp med störningar i hemodynamiken och kardiogen chock.

Intressant information: Incidensen i Europa rapporteras vara cirka 0,5-1/100 000. Obehandlad tromboembolism har hög risk för återfall. Tidig antikoagulantiabehandling minskar risken för död i denna sjukdom med upp till 75%.

Om sjukdomen lämnas obehandlad kan den leda till döden. En person kan drabbas av svimningsanfall, där han eller hon har en kortvarig medvetslöshet. Det allvarligaste förloppet är plötslig död, även som det första symtomet på en akut massiv lungemboli hos en tidigare frisk person.

Långsiktiga manifestationer inkluderar kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension, cor pulmonale och dilatation (förstoring) av höger hjärta. Återkommande lungembolier är också allvarliga. Sjukdomen har ett allvarligare förlopp hos personer som behandlas för en annan hjärt- eller lungsjukdom under lång tid.