Hjärnskakning: vad är det och vilka är symptomen?

Den numera berömda termen "hjärnskakning" användes för första gången av den berömde arabiske läkaren och filosofen Razi Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya, i Europa känd som Rhazes. Det var han som beskrev hjärnskakning som en funktionell störning i hjärnan utan uppenbara traumatiska skador.

Detta var en vattendelare för medicinen vid den tiden och ligger till grund för vår förståelse av sjukdomen idag.

Den moderna facktermen för hjärnskakning är lindrig hjärnskada. Den tillhör gruppen av så kallade diffusa axonala skador.

Den står för 70-90% av alla huvud- och hjärnskador.

I hela världen drabbas 600 personer per 100 000 invånare och år. Ungefär hälften av dem behöver sjukhusvård. Män drabbas dubbelt så ofta som kvinnor. Den mest utsatta riskgruppen är ungdomar mellan 15 och 24 år.

Hjärnskakning är en reversibel och global störning av hjärnans funktion.

Det är en övergående förlust av funktionen hos synapser, som är förbindelser mellan enskilda nervceller. Synapser används för att kommunicera mellan nervceller och för att överföra information till högre eller lägre hjärncentra. Vid hjärnskakning sker en generaliserad asynaps, eller en tillfällig förlust av nervförbindelser.

Den orsakas av en yttre mekanisk kraft. Oftast är det ett direkt slag mot huvudet, ansiktet, nacken eller någon annan del av kroppen med överföring av tröghetskrafter till skallhålan där hjärnan är belägen.

Skador på axoner leder till plötsliga förändringar i den neurologiska funktionen. Dessa förändringar orsakas av funktionell förlust av vissa neuronala förbindelser snarare än av strukturella skador.

Strukturella skador på hjärnan uppstår inte.

Hjärnskakning yttrar sig i karakteristiska subjektiva och objektiva symptom. Symptomen är inte permanenta, de uppträder endast övergående. De försvinner vanligtvis gradvis. Vissa skadade personer kan ha symptom under en längre tidsperiod.

Svårigheterna är inte permanenta.

Den grundläggande orsaken är en kraftig acceleration eller inbromsning av huvudet.

Vid en sådan plötslig förändring av huvudets rörelse ändras läget för intilliggande delar av hjärnan. Dessa enskilda delar av hjärnan förskjuts på grund av tröghetskraften och de fina nervtrådarna - axonerna - bryts.

Denna skada uppstår i hjärnans vita substans.

De retikulokortikala banorna påverkas mest. Dessa banor förbinder hjärnstammen, särskilt retikulärformationen, med hjärnbarken. Frånkopplingen av dessa två funktionella enheter leder till det mest typiska symtomet på hjärnskakning, dvs. medvetslöshet.

Om axonskadan inte är omfattande kan endast en medvetandeförändring uppstå. Medvetandeförändringen manifesteras av olika störningar i uppfattningen av omgivningen.

Axonskador orsakas av två mekanismer:

1. Axonsträckning - Denna skada är reversibel, dvs. nervförbindelserna kan fortfarande återbildas till sin ursprungliga form.
2. Axonruptur - Denna skada är irreversibel, dvs. permanent.

De vanligaste orsakerna till hjärnskakning:

• Bilolycka.
• Skottskador
• kollision med fotgängare
• arbetsolyckor
• idrottsskador, t.ex. cykling, skidåkning, skridskoåkning
• fall från trappor, stegar, sängar och träd
• Överfall

I dessa olyckor finns det en specifik mekanism för skadan. Det kan vara en huvudrörelse som plötsligt stoppas av ett orörligt föremål, t.ex. ett huvud som träffar en vindruta i en bilolycka, ett huvudfall som träffar marken etc.

Den andra skademekanismen är att ett rörligt föremål träffar huvudet med kraft, t.ex. ett slag från ett trubbigt föremål vid ett våldsamt överfall.

Den kliniska bilden av hjärnskakning måste uppfylla minst ett av följande kännetecken:

• Förvirring eller desorientering.
• Medvetslöshet som varar mindre än 30 minuter (kan helt utebli).
• Posttraumatisk minnesförlust, så kallad amnesi, som varar högst 24 timmar (vanligtvis har patienten inget minne av vad som hände honom eller henne eller av skadan eller dess omständigheter).
• andra fokala neurologiska symtom, t.ex. neurologiskt underskott eller förekomst av konvulsioner

Medvetandet och dess störningar

Det mest dramatiska symtomet på hjärnskakning kan vara kortvarig medvetslöshet eller inte.

Förändringar i medvetandet, t.ex. minnesstörningar, desorientering i tid och rum, förvirring och beteendeförändringar, förekommer oftare än fullständig medvetslöshet.

Exempel på karakteristiska beteendeförändringar är följande

• Långsamma reaktioner
• upprepning av samma frågor
• pratar meningslöst
• försämrad koordination av rörelser
• rastlöshet
• känslomässig instabilitet
• Ångest
• gråtmildhet

Dessa symtom försvinner vanligtvis inom några minuter.

Försämring av minnet

Minnesförlust kan delas in i två typer baserat på den tidsmässiga sekvensen av amnesi:

1. Retrograd (pretraumatisk) amnesi - Den skadade personen har inget minne av omständigheterna kring skadan och vad som föregick den, inget minne av tiden före skadan.
2. Anterograd (posttraumatisk) amnesi - Inget minne av händelserna efter olyckan, inget minne av var han vaknade, vad som hände med honom efter att han vaknade osv.

Spasmodisk aktivitet

Dessa är koma spasmer som inte är en del av anfallssatsen. De inträffar cirka 2 sekunder efter ett slag eller påverkan.

Konvulsionerna kännetecknas av att den skadade personen kortvarigt blir helt stel, följt av bilaterala men asymmetriska ryckningar i de övre och nedre extremitetsmusklerna. De kan pågå i upp till 3 minuter.

De liknar till sin karaktär så kallade spasmodiska synkoper.

Somatiska åtföljande symtom

Några minuter efter hjärnskakningen börjar symtom framträda i den kliniska bilden, som den skadade personen kan lida av under olika lång tid.

Dessa symtom omfattar

• huvudvärk
• yrsel
• illamående
• kräkningar
• sömnlöshet
• snabb trötthet
• överkänslighet mot ljus och buller
• Uppmärksamhetsstörningar
• minnesstörningar
• långsammare tänkande
• Nedsatt prestationsförmåga
• känslomässig instabilitet
• nedstämdhet
• Ångest
• Nervositet
• apati

Vissa av dessa symtom uppträder först 1-2 veckor efter skadan.

Symtomen tenderar att allvarligt begränsa patientens förmåga att integrera sig i ett normalt privat- och yrkesliv.

Diagnosen baseras på en historia av huvudtrauma med karakteristisk mekanik. Dessutom är en neurologisk undersökning eller undersökning av en traumatolog fördelaktig.

Neurologen letar efter fokal symptomatologi. Han kontrollerar pupillrörelser, ögonrörelser, känslighet, sen-muskelreflexer, pyramidala fenomen, meningeala symptom och andra.

Glasgow Coma Scale (GCS) har utvecklats av experter för objektiv bedömning av medvetandet.

Den bedömer störningar i tre neurologiska kategorier:

1. Ögonöppning - 1 till 4 poäng
   • spontan ögonöppning (4 poäng)
   • Öppning vid tilltal (3 poäng)
   • Öppning vid smärtsam handling (2 poäng)
   • ingen ögonöppning (1 poäng)
2. bästa vokala uttryck - 1 till 5 poäng
   • lämplig verbal respons (5 poäng)
   • otillräcklig verbal respons (4 poäng)
   • svarar endast med enstaka ord (3 poäng)
   • Oförståeliga ljud (2 poäng)
   • inget svar (1 poäng)
3. bästa motoriska respons - 1 till 6 poäng
   • utför en lämplig rörelse efter uppmaning (6 poäng)
   • utför en automatisk försvarsrörelse mot ett smärtsamt stimuli (5 poäng)
   • utför en automatisk flyktrörelse vid ett smärtsamt stimuli (4 poäng)
   • utför en ospecifik rörelse för att böja extremiteterna vid ett smärtsamt stimuli (3 poäng)
   • Utför en icke-specifik rörelse för att sträcka ut extremiteterna vid smärtsam stimulus (2 poäng)
   • Ingen rörelse som svar på smärta (1 poäng)

Om summan av GCS-poängen är 15-13 föreligger ingen eller endast lindrig medvetandepåverkan.

Om GCS-poängen är 12-9 föreligger måttlig medvetandepåverkan.

En GCS-poäng på mindre än 8 indikerar allvarlig medvetandepåverkan och koma.

Traumakirurgen tar hand om uppenbara yttre skador på huvudets hårda skalle eller andra skador till följd av mer omfattande polytrauma.

Nästa steg i bedömningen av vilken hjärnsjukdom som är involverad är att utföra en bilddiagnostisk undersökning. Den mest lättillgängliga och snabbaste att utföra är en CT-skanning av hjärnan. Dess resultat är negativa för hjärnskakning och hjärnvävnaden är fri från uppenbara strukturella förändringar.

Magnetisk resonanstomografi av hjärnan kan dock visa förändringar i vävnadens signal. Dessa är karakteristiskt lysande (hypersignal) foci i corpus callosum (en del av hjärnan som tillhör de så kallade basala ganglierna), i den vita substansen i testet under hjärnbarken, i thalamus och i hjärnstammen.

Differentialdiagnos

För en korrekt diagnos är det viktigt att utesluta andra orsaker till medvetslöshet:

• epileptiskt anfall
• synkope (kortvarig medvetslöshet med plötsligt blodtrycksfall)
• hjärtarytmi
• förgiftning (intoxikation)
• Dekompensation av diabetes och efterföljande koma

Rutinundersökningar som blodprov för biokemiska tester, blodstatus, EKG, röntgen och andra undersökningar följer.

Efter en kraftig stöt eller slag sker en kortvarig "avstängning". Ofta förekommer medvetslöshet, men detta är inte ett tillstånd. Hypotoni (minskad muskeltonus), förlust av sen- och muskelreflexer, långsam hjärtfrekvens (bradykardi) och lågt blodtryck (hypotension) förekommer.

Gradvis återfår den skadade personen medvetandet.

Omedelbart efter uppvaknandet är han desorienterad. Han kan inte känna igen var han är, vilken dag det är, vad som har hänt honom. Han är omedveten om sina andra skador.

Han kan inte utföra enkla uppgifter och kommandon, kan inte stå upp, är långsam, talar osammanhängande, ofta omedvetet. Hans rörelser för att utföra normala aktiviteter är okoordinerade.

En sådan situation oroar patienten.

Det finns ångest, chock, gråt och depressiva tankar.

Vissa specifika typer av människor upplever hjärnskakning med karakteristiska skillnader. Denna grupp inkluderar människor som redan har haft vissa funktionella och strukturella skador på hjärnan före skadan. Dessa inkluderar alkoholister, drogmissbrukare, personer med degenerativ hjärnsjukdom och andra.

De vaknar upp från medvetslöshet rastlösa, aggressiva, avvisar skadans verklighet och svårighetsgrad. De vill ofta lämna första hjälpen-anläggningen och skjuter bort de närvarande personerna. Detta tillstånd kallas posttraumatisk somnolens.

Symtom efter hjärnskakning

Symtomen avtar vanligtvis inom några dagar eller veckor.

Toppidrottare har symtom efter en hjärnskakning i 7 till 10 dagar. Den allmänna befolkningen beskriver att de subjektiva besvären försvinner inom 3 till 12 månader.

Cirka 5% av patienterna som har drabbats av hjärnskakning fortsätter att lida av minst ett symptom under ett år efter skadan.

De vanligaste symptomen är

1. huvudvärk
2. yrsel när man ändrar huvudets eller kroppens position
3. trötthet
4. Störningar i uppmärksamheten
5. minnesstörningar

Upprepade huvudskador, t.ex. hos boxare, som åtföljs av hjärnskakning kan leda till en neurodegenerativ sjukdom som kallas progressiv tauopati. Detta kallas också kronisk traumatisk encefalopati.

Idrottare under 20 år som utsätts för upprepade hjärnskakningar kan utveckla en fruktad sjukdom som kallas second impact syndrome.

Den orsakar svullnad i hjärnan efter en andra hjärnskakning vid en tidpunkt då patienten ännu inte har återhämtat sig från den första hjärnskakningen.

Som ett resultat av upprepade trauman förlorar blodkärlen plötsligt sin förmåga att reglera blodtrycket, samtidigt som trycket ökar till följd av adrenalin och stress.

Detta syndrom har en dödlighet på upp till 50%.

Hjärnskakning hos barn

Hos barn är detta den vanligaste typen av kraniocerebral skada totalt sett.

Precis som hos vuxna är det en diffus och funktionell skada som är helt reversibel.

Medvetslöshet är inte heller vanligt hos barn, men det kan förekomma, och då i varierande grad.

Den kliniska bilden har följande kännetecken:

• medvetslöshet
• minnesförlust
• illamående
• kräkningar
• huvudvärk
• Förvirring
• yrsel
• Dåsighet
• Koncentrationsstörningar
• dubbelseende
• nervositet
• långsamma reaktioner
• störningar i stabiliteten
• kramper

En kombination av flera symtom är vanligt.

De allvarligaste är medvetslöshet, kräkningar och minnesförlust.

Minnesförlusten är oftast retrograd, dvs. barnet har inget minne av omständigheterna omedelbart före olyckan.

Diagnosen baseras på anamnes och neurologisk undersökning. Vid allvarlig skallskada krävs undersökning av traumakirurg eller kirurg.

Bland bilddiagnostiska undersökningar är CT och MR av hjärnan de viktigaste. Ultraljudsundersökning (USG) av hjärnan genom fontanellen är också möjlig hos barn som ännu inte har smält samman de kraniella suturerna.

Behandlingsprocessen börjar med observation av patienten. I hemmiljön beställs fysisk vila, tillräcklig sömn och konsekvent hydrering. Hos små barn med konstant kräkningar är infusionsrehydreringsterapi nödvändig.

Läs även artikeln: Hur känner manigen en hjärnskakning hos barn? Hur yttrar den sig och varför ska man vara vaksam?