Hjärnabscess: vad är det och hur yttrar det sig? Varför uppstår en hjärninfektion?

En abscess är ett hålrum i kroppens vävnad som är fyllt med var. Det är en infektionssjukdom som manifesterar sig i en omskriven och inkapslad inflammation.

Vissa typer av bakterier, svampar och parasiter kännetecknas av sin förmåga att bilda abscesser. De vanligaste bakterierna som bildar abscesser är stafylokocker och streptokocker.

Pus är en gulgrön, tjock, grumlig vätska som bildas genom ansamling av döda bakterier, levande bakterier, döda vita blodkroppar och vävnadsrester.

Bildandet av en abscess indikerar kroppens oförmåga att förstöra infektionen, men samtidigt kan kroppen åtminstone begränsa inflammationen. Därför bildas abscesser särskilt hos patienter med nedsatt immunförsvar, särskilt dess cellulära komponent.

Hjärnabscess hör till de fokala intrakraniella infektionerna.

Infektionshärden är belägen i hjärnvävnaden, där inflammationen direkt förstör hjärnparenkymet. Den omgivande vävnaden reagerar på inflammationen och förtrycket genom att bilda en stor svullnad (ödem) i hjärnan.

Det är nu en relativt sällsynt sjukdom.

I utvecklingsländerna är den dock dubbelt så vanlig, med hög risk för dödsfall. I allmänhet har hjärnabscess en dödlighet på 0-25%. Det beror på typen av infektiös patogen, organismens immunitet och diagnosens aktualitet.

Den vanligaste orsaken till hjärnabscess är överföring av infektion från ett närliggande inflammationsområde. Typiska primära områden är otitis media, mastoid sinusit och sinusit.

En mindre vanlig källa till inflammation är en abscess i munhålan, t.ex. vid sjukdom eller inflammation i tänder och tandkött.

Om inflammationen tränger in från mellanörat och mastoidbihålorna kommer abscessen att lokaliseras i tinningloben.

Om inflammation uppstår i de främre och olfaktoriska bihålorna kan en abscess bildas i pannloben. Penetration från de paranasala bihålorna kommer att ge en abscess i hypofysregionen.

En annan möjlighet är överföring via blod (hematogen väg) från ett avlägset inflammatoriskt fokus. Ett sådant fokus kan vara en suppurativ process i lungorna eller infektiös endokardit (inflammation i hjärtats inre foder och klaffar).

De mest typiska bakteriella, parasitiska och mykotiska agenserna är:

• Streptokocker
• Stafylokocker, särskilt Staphylococcus aureus
• Enterokocker
• Enterobakterier
• Pseudomonas
• Hemofilus
• Aktinomyceter
• Parasiten Toxoplasma gondii
• från svampar, särskilt Candida och Aspergilus

Personer med nedsatt immunförsvar är mest mottagliga för abscessbildning.

Det gäller patienter med malign sjukdom, t.ex. hemato-onkologi, HIV-positiva patienter, personer som behandlas med kortikosteroider, efter vävnadstransplantation, med diabetes, med neutropeni (lågt antal neutrofiler, de celler som effektivt bekämpar bakterier), med omfattande brännskador, långvarig bredspektrumbehandling med antibiotika eller prematura nyfödda eller barn med medfödda defekter, t.ex. hjärtfel.

En särskild patientgrupp är resenärer som kommer från endemiska områden i världen som är infekterade med parasiter. Orsaken till abscess i denna population är bandmasklarver, amöbor, flukter och andra.

Infektion sker genom intag av infekterat vatten eller otillräckligt tillagat kött.

Den kliniska bilden omfattar allmänna symtom från den aktuella neuroinfektionen:

• 70-80 % rapporterar huvudvärk
• förhöjd temperatur, särskilt i de tidiga stadierna när abscessen ännu inte är helt inkapslad
• illamående
• kräkningar
• stel nacke
• epileptiskt anfall
• medvetandestörningar
• förvirring
• Förlamning av extremiteter eller ansiktsnerver

Vissa specifika patogener ger upphov till andra typiska symptom.

Ett exempel är cerebral aspergillos, där små blodproppar bildas i hjärnans blodkärl, så att den kliniska bilden liknar en plötslig stroke. I detta fall förekommer varken feber eller meningeal irritation.

Toxoplasmos i hjärnan kännetecknas av extrapyramidala symptom som påminner om Parkinsons sjukdom. Dessa symptom omfattar olika ofrivilliga rörelser, skakningar i lemmarna, stelhet, långsamma rörelser, slöa ansiktsuttryck, långsamt och tyst tal och annat.

Hos HIV- och AIDS-positiva patienter kan symtomen till en början vara vaga och smygande. De omfattar gradvis ökande huvudvärk, med förändringar i personlighet, beteende, ointresse, sömnighet, feber och viktnedgång.

Diagnosen baseras på en klinisk bild som består av en triad av symtom - feber, huvudvärk och neurologiska besvär.

Om immunbrist föreligger kan det hända att denna triad inte uttrycks fullt ut. Diagnosen bekräftas med bilddiagnostik, som är nödvändig för att diagnostisera hjärnabscess.

En CT-skanning av hjärnan med jodkontrastmedel är användbar. Abscessen framträder som en rund mörk lesion med en lysande ring. I det första stadiet (cerebritis) kanske ringen runt abscessen ännu inte är synlig.

Om det finns ett hjärnödem syns detta som en omfattande mörkning av hjärnvävnaden. Om ödemet är mer avancerat trycker det på omgivande strukturer och kan trycka undan viktiga hjärncentra och ventriklar, som då krymper.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan ger en mer exakt bild av abscessen. Den kan bättre skilja mellan de olika stadierna av abscessen, som kanske inte syns på CT. Den ger också en bra bild av hjärnödem.

Ett alternativ för avancerad diagnos är punktion av den inflammerade lesionen. Riktad stereotaktisk aspiration av abscessen används, där ett pusprov tas. Efter mikrobiologisk analys utvärderas den bakteriella agens som finns i abscessen. Antibiotikabehandling kan sedan riktas direkt mot denna inflammatoriska agens.

Lumbalpunktion för att avlägsna cerebrospinalvätska är kontraindicerat i detta fall. Det är därför olämpligt. Intrakraniellt tryck ökar i kraniehålan genom närvaron av en abscess och svullnad. I detta fall finns det risk för bråck (dislokation) av de cerebellära delarna genom den inferiora kranialöppningen under lumbalpunktion. En sådan komplikation kan vara dödlig.

Vid differentialdiagnos är det viktigaste att utesluta andra expansiva processer som äger rum i kranialhålan.

Hjärntumör, t.ex. glioblastom, eller metastatisk spridning från en primär cancer, toxoplasmos, subduralt hematom (blödning under duran) eller hjärnblödning kommer i fråga.

Till en början uppstår en lokal inflammation i hjärnvävnaden - cerebritis - på platsen för den framtida abscessen.

Under en period på dagar till veckor dör hjärncellerna i centrum av denna lokala inflammation gradvis. Döden (nekros) gör att den fasta vävnaden förvandlas till en flytande massa. Denna process kallas kollaps.

Immunceller i hjärnan, astroglia och fibroblaster, reagerar på denna förändring genom att klumpa ihop sig och ansamlas runt inflammationen och nekrosen. Dessa celler begränsar inflammationen och bildar ett membran runt lesionen, som kan vara flera millimeter tjockt.

Det är så en mogen abscess bildas.

Inne i abscessen finns ett vätskeinnehåll som består av döda hjärnceller, bakterier och vita blodkroppar.

Den kliniska bilden kan variera från milda symptom till en dramatisk infektion med höga temperaturer och allvarliga neurologiska fynd.

Dessa variationer i förloppet beror på att patienter med nedsatt immunförsvar inte reagerar klassiskt på inflammation. Även om de har en omfattande infektion är det inte säkert att de har förhöjd temperatur.

Men även friska individer kan sakna ett fullt utvecklat inflammatoriskt syndrom i fall där abscessen är väl avgränsad och separerad från den omgivande vävnaden.

Andra suppurativa processer i skallen

Alla infektiösa, inflammatoriska och expansiva processer inuti skallen är farliga när det gäller utvecklingen av en allvarlig neurologisk klinisk bild.

Subduralt empyem

Detta är en varig process i manteln som insisterar på hjärnan. Pus ansamlas mellan dura mater och arachnoiden. I detta utrymme mellan dem finns en gles bindväv som gör att infektionen kan spridas över stora områden och avsevärda avstånd.

Hos ungefär hälften av patienterna överförs infektionen från suppurativ sinusit, särskilt från frontalsinus, mellanörat eller mastoidutskottet.

I sällsynta fall kan det förekomma som en komplikation till trauma med skallskada, efter neurokirurgisk kirurgi eller vid purulent meningit.

Den kliniska bilden kan vara tvåfaldig.

I det akuta förloppet har patienten hög feber, intensiv huvudvärk och tecken på snabbt ökande intrakraniellt tryck.

Närvarande är:

• positiva meningeala fenomen från meningeal irritation
• sömnighet
• förvirring
• Medvetslöshet till koma
• Polio
• Konvulsioner
• rubbningar i balansen
• Skakningar i armar och ben
• Talstörningar

Om subduralt empyem utvecklas efter trauma eller neurokirurgi är förloppet långsammare och mer smygande - subakut till kroniskt. Det kan gå upp till 19 dagar mellan operationen eller traumat och empyemsymtomens debut.

Epidural abscess

Uppstår av samma orsak och med en liknande mekanism som subduralt empyem, men i detta fall korsar inflammationen inte dura mater. Den hålls ovanför dura mater och under skallbenet. Denna suppurativa intrakraniella process är mer lokaliserad och mindre allvarlig än subduralt empyem.

De kliniska symtomen är inte specifika utan överlappar ofta symtomen vid akut bihåleinflammation eller otit (bihåleinflammation och otitis media).

Det mest typiska symtomet är huvudvärk, men detta tyder inte i första hand på en allvarlig infektion i skallen. Den långsamma uppkomsten av betydande symtom beror också på det faktum att dura mater effektivt skyddar hjärnans yta.

Det är inte ovanligt att en epidural abscess diagnostiseras först när dess komplikationer är suppurativ meningit eller hjärnabscess.

Diagnosförfarandet är detsamma för subduralt empyem och epidural abscess. Guldstandarden är CT av hjärnan med administrering av kontrastmedel och MRT av hjärnan.

Fördelen med MR-undersökning är att man kan skilja dessa purulenta processer från sterila avlagringar och blödningar.

Behandlingen omfattar långvarig antibiotikabehandling, 3-6 veckor, och kirurgi eller dränering.

Cirka 5-7% av patienterna dör av denna allvarliga neuroinfektion. Prognosen är särskilt dålig för patienter med nedsatt medvetande och kramper. Cirka ⅓ av patienterna har permanenta följder efter att ha övervunnit infektionen, vilket inkluderar epilepsi eller förlamning av kvarvarande lemmar.