Hemofili: Vad är det och hur manifesterar det sig? Känner du till orsakerna till den kungliga sjukdomen?

Hemofili är en ärftlig sjukdom, vilket innebär att den huvudsakligen överförs från förälder till avkomma. I vissa fall är dock den genetiska mutationen nyskapad i cirka 20-30% av fallen.

Sjukdomen yttrar sig i otillräcklig blodkoagulering och ökad blödning. I vissa fall sker detta spontant, utan uppenbar orsak, och i andra som ett resultat av trauma. Men också till exempel efter en tandutdragning eller efter en operation.

Det är viktigt att veta att sjukdomen är gonosomalt recessiv. Detta innebär att generna för koagulationsfaktorer finns på X-kromosomen. Som ett resultat är kvinnor (mödrar) bärare och sjukdomen manifesterar sig hos pojkar. I mycket sällsynta fall manifesterar sig sjukdomen också hos kvinnor.

Själva namnet på sjukdomen uppstod 1828, men det var inte förrän ett sekel senare som blodplasma började användas för att behandla sjukdomen. Det är mycket viktigt att inte försumma denna behandling, annars finns det risk för att man förblöder till döds, även vid en trivial skada.

Den kungliga sjukdomen fick sitt namn efter att den blev utbredd i kungliga familjer under 1600- och 1700-talen, tack vare ärftlighet och drottning Victoria (1819-1901).

Vilka typer av hemofili känner vi till?

Hemofili är en obotlig sjukdom som orsakas av en defekt i hemokoagulationsfaktorn. Det finns två gonosomalt överförda typer, som överförs på könskromosomer. Den tredje typen är autosomalt recessiv, som överförs på icke-könskromosomer.

Dessa typer yttrar sig på samma sätt, dvs. med ökad blödning. Blödningens intensitet beror på graden av funktionsnedsättning. Hemofili klassificeras efter funktionsnedsättningen hos hemokoagulationsfaktorn, the:

• hemofili A - om en faktor VIII-defekt är närvarande
• hemofili B - en faktor IX-defekt
• hemofili C - brist på koagulationsfaktor XI

Den vanligaste koagulopatiska sjukdomen är hemofili A. Förr i tiden, fram till 1940-talet, levde de drabbade i genomsnitt 16 år. Detta berodde främst på de komplikationer som sjukdomen för med sig. Tack vare behandling kan livslängden förlängas och förekomsten av komplikationer minskas.

Förekomsten av hemofili A är cirka 5 gånger vanligare än typ B. Det uppskattas att förekomsten av hemofili A är cirka 1:10 000 och förekomsten av hemofili B är 1:100 000.

Sjukdomen är relativt sällsynt. Endast män drabbas eftersom de har ett genetiskt anlag för den. En kvinna kan bara vara bärare av sjukdomen på grund av sin genetiska uppsättning, även om hon har en liknande genomisk mutation. Hos män är förekomsten av en defekt gen i X-kromosomen alltid en manifestation av sjukdomen.

I vissa sällsynta fall kan hemofili också uppstå genom en autoimmun reaktion i kroppen, där antikroppar verkar mot flera koagulationsfaktorer. En sådan autoimmun reaktion och produktion av antikroppar mot själva kroppen kan uppstå efter födseln eller i ålderdomen.

Hemofili är en blodkoagulationsstörning som beror på förekomsten av en defekt gen på X-kromosomen. Denna defekt leder till minskad koagulationsfunktion. Eller till en dysfunktion hos ett plasmaprotein som deltar i blodkoagulationsprocessen. Beroende på omfattningen av bristen eller dysfunktionen hos detta protein påverkas också blödningens svårighetsgrad och intensitet.

Beroende på orsaken finns det två huvudtyper av hemofili, nämligen A och B. De kännetecknas av att en viss blodkoagulationsfaktor saknas eller är bristfällig. Själva sjukdomen orsakas av en defekt X-kromosom, där kvinnor har två X-kromosomer medan män bara har en, Y-kromosomen.

Detta innebär att sjukdomen nedärvs till en man som har en defekt X-kromosom. Han blir blödarsjuk. Om sjukdomen nedärvs till en kvinna kan den andra friska X-kromosomen kompensera för felet i den första. Kvinnan blir bärare av hemofili.

Hemofili kan emellertid också uppstå spontant. Detta sker i cirka 20-30% av fallen. I detta fall är defekten i hemokoagulationsfaktorerna nyuppkommen och inte ett resultat av överföring från förälder till barn.

Det finns även andra kända blödningstillstånd och blödningsrubbningar som kan ha en orsak i störningen:

• Plasmakoagulationssystemet.
• det fibrinolytiska systemet
• Trombocytfunktion
• kärlväggens funktion

När det gäller hemofili är det en störning av hemostasen (processen att stoppa blödning), som orsakas av en störning av faktorerna VIII, IX och XI. Det finns milda, måttliga och allvarliga former av sjukdomen. Graden beror på graden av försämring av faktorn i fråga.

Tabellen visar graderna av hemofili och fördelningen enligt procentandelen av försämring

Vad är hemostas?

Hemostas är processen för att stoppa blödning från blodkärlen efter en skada. För att blodet ska kunna flöda i blodkärlen måste det naturligtvis vara i flytande form. Primär hemostas tillhandahålls av blodkärlens vägg och blodplättar, som är blodplättar.

Koagulationsfaktorer, inhibitorer och det fibrinolytiska systemet är sekundär hemostas. Om kärlväggen skadas drar kärlet ihop sig i det området. Flödet genom kärlet minskar. Blodplättar börjar klumpa ihop sig på den exponerade delen av kärlväggen. En primär propp bildas.

Därefter bildas fibrin, som bildar ett nätverk på de samlade blodplättarna och stärker strukturen. Detta skapar en sekundär propp. En koagulationskaskad krävs för att bilda fibrin. Koagulationsfaktor XIII (FXII) är ansvarig för att säkerställa att denna fibrinpropp inte löses upp.

Hemostas är en komplex och invecklad process som inte bara är närvarande när ett blodkärl skadas. Om någon av dess komponenter störs uppstår patologiska tillstånd. Dessa manifesteras antingen genom ökad blödning eller trombofili, vilket är en tendens till överdriven trombbildning (blodpropp).

Det typiska symptomet på hemofili är försämrad blodkoagulation, förlängd tid innan blödningen upphör och kraftig blödning. Blödningen kan vara yttre, t.ex. i sår, men också vid tandutdragning eller kirurgi.

Den andra formen är inre blödningar, oftast blödningar i leder, muskler, ihåliga organ, särskilt matsmältningssystemet, men även intrakraniell blödning i centrala nervsystemet (CNS). Långvarig blödning i leder eller muskler och otillräcklig behandling resulterar i degenerativa förändringar.

Detta är de huvudsakliga symptomen. Beroende på hur stor skadan på koagulationsfaktorn är kan sjukdomen vara av varierande grad. I den milda formen manifesteras hemofili genom överdriven blödning vid olyckor eller den tidigare nämnda tandutdragningen eller vid kirurgiska ingrepp.

Den medelsvåra formen av hemofili kännetecknas av kraftiga och intensiva blödningar under de ovan nämnda förhållandena, och därmed främst av trauma. I den svåra formen förekommer spontan blödning, som uppstår utan någon uppenbar orsak. Den svåraste formen av hemofili upptäcks i barndomen, ofta efter födseln, när det är mycket svårt att stoppa blödningen i navelsträngsblodet.

I denna form är spontanblödningar mycket vanliga, till exempel inte bara i lederna utan också i slemhinnor, muskler och kroppshålor. Det förekommer också förträngning av blodkärl, nerver och degeneration av leder. Till exempel är näsblod också vanligt.

De viktigaste symtomen på hemofili är

• Spontan blödning, t.ex. epistaxis (näsblod)
• ökad blödning även efter mindre skador
• blödning efter kirurgiska ingrepp, även efter tandutdragning
• frekventa hematom
• blödningen stoppas inte av kompression, dvs. ytligt tryck
• blödning i leder, muskler och orsakar degenerativa förändringar
• blödning i matsmältningssystemet, t.ex. förekomst av blod i avföringen, exempelvis melena (mörk avföring, blod i avföringen)
• blödning i utsöndringssystemet, hematuri, dvs. blod i urinen
• blödning i CNS

Ledblödningar är vanligast i knä (45%), armbåge (25%), fotled (15%) och höft eller axel (5%). Den totala andelen av alla blödningar vid hemofili är 70-80% i lederna. Muskelblödningar är cirka 20%. Blödningar i CNS är mer sällsynta, mindre än 5%.

Diagnosen hemofili baseras på förekomsten av blödningstillstånd, dvs. förekomsten av symptom. Därefter utförs blodlaboratorietester. Förlängd APTT, som är den aktiverade partiella tromboplastiska tiden, påvisas. Denna är förlängd när faktor VIII och IX sjunker under 25%.

Därefter bekräftas diagnosen genom att man fastställer aktiviteten hos koagulationsfaktorerna VIII och IX. Alternativt identifieras genmutationer som tyder på hemofili. Om en kvinna med hemofili är gravid utförs också ett korionvillustest för att fastställa om överföring till barnet är möjlig.

Differentialdiagnos är också viktigt vid blödningstillstånd. Detta för att utesluta andra orsaker till ökad blödning, t.ex. von Willebrands sjukdom, trombocytopati, Morbus Rendu-Osler, DIC (disseminated intravascular coagulation) och andra.

Sjukdomsförloppet beror på graden av hemofili. Vid den mycket lindriga formen kanske personen inte inser att han eller hon är hemofil under livet. Det kan förekomma långvarig blödning vid mindre skador. Vid de lindriga formerna förekommer långvarig blödning främst efter skador eller kirurgiska ingrepp.

Den medelsvåra formen kännetecknas redan av intensiv blödning efter trauma och kirurgi, t.ex. tandutdragning hos tandläkaren. Även tillfällig spontan blödning förekommer. Ibland förekommer blödning i lederna.

I den svåraste formen av sjukdomen är spontana blödningar mycket vanliga, t.ex. näsblod (epistaxis). Blödningar i leder och muskler är vanliga, vilket om de försummas orsakar degenerativa komplikationer.

Blödningar i CNS och matsmältningssystemet är allvarliga. Vid blödningar i mag-tarmsystemet är det vanligt med blod i avföringen, s.k. melena. Melena är mörk till svart avföring som är färgad av smält blod. Blod i urinen kan också förekomma.