GERD: gastroesofageal refluxsjukdom. Klassisk halsbränna och gastroesofageal refluxsjukdom

Gastroesofageal reflux är ett normalt fysiologiskt fenomen som de flesta människor upplever ibland, särskilt efter att ha ätit.

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) uppstår när mängden magsaft som kommer in i matstrupen genom refluxkanalen överskrider den normala gränsen. Detta orsakar symtom med eller utan associerad skada på matstrupens slemhinna (dvs. esofagit - inflammation i matstrupen).

GERD = gastroesofageal refluxsjukdom

Schematiskt kan matstrupen, den nedre matstrupssfinktern (LES) och magsäcken föreställas som en enkel vattenkrets.

Matstrupen fungerar som en antegrad pump (pumpen driver maten mot magsäcken), den nedre esofagussfinktern som en ventil och magsäcken som en reservoar.

Avvikelser som bidrar till GERD kan härröra från vilken komponent som helst i systemet. Orsaken kan vara dålig esofagusmotilitet, en dysfunktionell nedre esofagussfinkter eller fördröjd tömning av magsäcken.

Övergående relaxationer av den nedre esofagussfinktern utgör den mest betydande patofysiologiska faktorn.

Ur medicinsk eller kirurgisk synvinkel är det oerhört viktigt att identifiera vilken av dessa komponenter som är defekt så att en effektiv behandling kan sättas in.

När man diskuterar mekanismerna bakom GERD bör frågan om hiatalbråck eller hernia (utskjutning av en del av magsäcken ovanför diafragman mot esofagus) nämnas.

Hiatalbråck förekommer ofta hos patienter med refluxsjukdom, men det har visat sig att inte alla patienter med hiatalbråck har symtomatisk reflux.

Riskfaktorer för utveckling av esofageal refluxsjukdom inkluderar:

• Bråck på hiatus (hiatalbråck) - Bråck på hiatus åtföljs ofta av reflux.
• Övervikt eller fetma - Flera studier har visat att GERD förekommer i hög grad hos patienter med sjuklig fetma och att högt kroppsmasseindex (BMI) är en riskfaktor för utveckling av detta tillstånd. Hypotesen att fetma ökar esofagus syraexponering stöds av det dokumenterade sambandet mellan ökat BMI och ökad förekomst av GERD. Mekanismen genom vilken högt BMI ökar esofagus syraexponering är inte helt klarlagd. Ökat magtryck, lägre esofageal sfinkter (LES) och ökad frekvens av transienta lägre esofageal sfinkter relaxationer kan spela en roll i patofysiologin för GERD hos patienter som är sjukligt överviktiga.
• Graviditet - De flesta gravida kvinnor upplever symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) under graviditeten, särskilt halsbränna. Dessa symtom kan uppstå när som helst under graviditeten och förvärras ofta under graviditeten. Hormoner får faktiskt matsmältningssystemet att sakta ner. De muskler som för upp maten i matstrupen rör sig också långsammare under graviditeten. När livmodern växer trycker den på magen. Detta kan ibland pressa magsyra in i matstrupen. GERD under graviditeten kan sällan orsaka komplikationer som esofagit. Oftast försvinner symtomen efter barnets födelse. Behandling för gravida kvinnor skiljer sig inte från den för befolkningen i allmänhet
• Fördröjd tömning av magsäcken (gastropares)
• Bindvävssjukdomar som reumatoid artrit, sklerodermi eller lupus

Kost och livsstil kan förvärra sura uppstötningar om du redan har det:

• Rökning - Rökning orsakar ökad avslappning av den nedre esofagussfinktern, minskad salivutsöndring (salivering), ökad syrautsöndring i magen och förstörelse av matstrupens skyddande lager. Alla dessa faktorer bidrar till utvecklingen av GERD hos rökare. Forskning har också visat ett samband mellan rökning och några av de värsta komplikationerna av GERD, inklusive Barretts esofagus och halscancer.
• Vissa livsmedel och drycker, t.ex. choklad, fet eller friterad mat, kaffe och alkohol
• Stora portioner mat - de ökar trycket i magsäcken
• Äta mat strax före sänggåendet
• Vissa mediciner - kalciumkanalblockerare, nitrater, betablockerare, hormoner - progesteron, aspirin

Det vanligaste symtomet på GERD är halsbränna - pyrosis (sura uppstötningar). Det beskrivs vanligtvis som en brännande smärta i bröstet som börjar bakom bröstbenet och rör sig uppåt mot nacke och hals.

Många människor säger att de känner att maten går tillbaka in i munnen och lämnar en sur eller bitter smak.

Andra symtom på GERD inkluderar:

• Illamående (känsla av att kräkas)
• kräkningar
• Sväljsvårigheter

GERD kan också ha så kallad extraintestinal symtomatologi, vilket inkluderar lungmanifestationer (hosta, astma, aspirationspneumoni - lunginflammation från inandad mat). Det är ofta en av orsakerna till extra-thorakal bröstsmärta, halitos (dålig andedräkt), tandemaljslitage, laryngit (inflammation i struphuvudet). Det kan också orsaka "globus" (känsla av en främmande kropp i halsen) eller sömnproblem.

GERD kan klassificeras som icke-erosiv refluxsjukdom (NERD) eller erosiv refluxsjukdom (ERD). Denna differentiering baseras på närvaron eller frånvaron av skador på matstrupens slemhinna som observeras under endoskopi (gastroskopi).

3x komplikationer av esofageal refluxsjukdom

1. Skador på matstrupen
2. Ökad risk för cancer i matstrupen
3. Karies i tänderna

1. Skador på matstrupen

Om syra från magsäcken kommer upp i matstrupen och skadar slemhinnan där kan det orsaka:

• Esofagit (inflammation i matstrupen) - Magsyra irriterar slemhinnan i matstrupen och får den att svullna. Denna inflammation kallas esofagit. Den kan leda till sväljsmärtor
• Esofagussår - GERD är den främsta orsaken till esofagussår. Symtomen inkluderar sväljsvårigheter, illamående och bröstsmärta
• Strikturer i matstrupen (förträngning av matstrupen) - Med tiden kan magsyra orsaka skador på matstrupens epitel. När det finns mycket ärrvävnad smalnar matstrupen av. Dessa trånga ställen, så kallade strikturer, gör det svårt att svälja mat och dryck. Detta kan leda till viktminskning och uttorkning. Strikturer behandlas med ett förfarande som försiktigt vidgar matstrupen (så kallad ballongdilatation)
• Barretts esofagus - cirka 5-10 % av personer med GERD utvecklar detta tillstånd. Magsyra orsakar förstadier till cancer i cellerna (förstadier till cancer - ett tillstånd som föregår utvecklingen av en elakartad tumör).

Den goda nyheten är att endast 1 % av personer med Barretts esofagus får cancer i matstrupen. Vid tidig diagnos är det möjligt att avlägsna de onormala cellerna i matstrupen.

Barretts esofagus orsakar inte allvarligare symtom än GERD i sig. Därför bör en patient med GERD undersökas endoskopiskt (gastroskopi).

2. Ökad risk för cancer i matstrupen

En diagnos av GERD ökar risken något för att utveckla denna typ av cancer.

Symtom på denna typ av cancer, såsom sväljsvårigheter och bröstsmärta, uppträder inte förrän senare i sjukdomen. Det är då det är svårare att behandla tillståndet.

3. Karies i tänderna

Halsbränna kan också ta hårt på ditt leende. Magsyra kan skada emaljen, det hårda yttre lagret på dina tänder, och detta kan försvaga dina tänder och leda till karies.

Diagnosen GERD ställs med hjälp av symtom, objektiv testning inklusive endoskopi, poliklinisk övervakning av reflux och svar på antisekretorisk behandling.

Symtom på halsbränna och uppstötningar (återföring av mat från magsäcken till munnen) är de mest tillförlitliga för att ställa en presumtiv diagnos.

Esofagogastroduodenoskopi (EGD, gastroskopi)

Endoskopi av den övre gastrointestinalkanalen visar anatomin och identifierar eventuell förekomst och svårighetsgrad av komplikationer till refluxsjukdom (esofagit, Barretts esofagus, strikturer).

Med hjälp av patientens historia och patologisk analys av biopsiprover som erhållits under endoskopi kan en diagnos av GERD ställas.

Esofagogastroduodenoskopi utesluter också förekomst av andra sjukdomar (t.ex. peptiskt ulcus) som kan likna GERD.

Även om esofagogastroduodenoskopi ofta utförs för diagnos av GERD är det inte den mest kostnadseffektiva diagnostiska metoden. Faktum är att esofagit endast förekommer hos 50% av patienterna med GERD.

Ösofagusmanometri

Med esofagusmanometri registreras funktionen hos den nedre esofagussfinktern och esofagus (peristaltik). Esofagusmanometri är avgörande för korrekt placering av sonden för 24-timmars pH-övervakning.

Indikationer för esofagusmanometri och långvarig pH-övervakning är bl.a. följande

• Kvarstående symtom trots adekvat antisekretorisk behandling, t.ex. PPI-behandling.
• Återkommande symtom efter utsättning av syra-reducerande läkemedel.
• Utredning av atypiska symtom, t.ex. bröstsmärta eller astma, hos patienter utan esofagit.
• bekräftelse av diagnosen som förberedelse för antirefluxkirurgi

24-timmars poliklinisk pH-övervakning

Ambulatorisk 24-timmars pH-övervakning är standardkriteriet för diagnos av GERD med en sensitivitet på 96% och specificitet på 95%. Den kvantifierar gastroesofageal reflux och möjliggör korrelation mellan refluxsymtom och refluxepisoder.

Patienter med endoskopiskt bekräftad esofagit behöver inte pH-övervakning för att fastställa en diagnos av GERD.

Bilddiagnostik vid gastroesofageal refluxsjukdom

Enkla röntgenfynd är inte användbara vid utvärdering av patienter som misstänks ha en GERD-diagnos, men är användbara vid utvärdering av lungstatus och grundläggande anatomi.

Thoraxbilder kan visa ett stort hiatalbråck, men små bråck kan lätt missas. Studier med kontrast i övre gastrointestinalkanalen är det första radiologiska förfarandet som väljs när man undersöker en patient som misstänks ha GERD.

Inflammatoriska och neoplastiska sjukdomar i esofagus upptäcks bättre med dubbelkontrasttekniker. Omvänt är enkelkontrasttekniker mer känsliga för strukturella defekter som hiatalbråck och strikturer eller esofagusringar.

Även om fördröjd ventrikeltömning förekommer hos upp till 60 % av patienterna med GERD, är denna tömningsdefekt vanligtvis en sekundär faktor i sjukdomens patogenes hos de flesta patienter (utom hos patienter med avancerad diabetes mellitus eller bindvävssjukdomar).

Patienter med fördröjd magsäckstömning upplever vanligtvis uppblåsthet och mättnad efter måltid, bland andra symtom.

Undersökningar av magsäckstömning kan vara användbara vid utvärdering av patienter där fördröjd magsäckstömning tros bidra till symtomen på GERD.

Nukleära metoder

Gastroesofageal reflux-scintigrafi kan utföras med sur apelsinjuice som märkts med teknetium-99.

Gastroesofageal reflux-scintigrafi spelar dock en mindre roll hos vuxna patienter på grund av den begränsade känsligheten och tillgången till andra metoder.

Gastroesofageal reflux-scintigrafi används mycket oftare hos spädbarn och barn på grund av undersökningens icke-invasiva natur och den relativt låga stråldosen. Hos spädbarn och barn utförs den ofta med märkt mjölk.

Intraluminal elektrisk impedans i esofagus

Intraluminal esofageal elektrisk impedans är en nyare undersökningsmetod. Den är användbar för att upptäcka både sur reflux och icke-sur reflux genom att mäta återflödet i matstrupen.